Violência Sexual na Infância: Conseqüências Neurobiológicas e Clínicas”.
José Raimundo da Silva Lippi
RESUMO: Objetivo: Demonstrar a associação entre o abuso sexual na infância, as alterações morfofuncionais cerebrais e a instalação de Transtornos psiquiátricos. Metodologia: Desenho “observacional-longitudinal-retrospectivo”, concebido para estudar a associação etiológica em doenças de baixa incidência e/ou condições com período de latência prolongado. Está fundamentada em levantamento cronológico da literatura especializada, em suas conseqüências psiquiátricas e na experiência clínica do autor. Resultados: A violência sexual na infância provoca conseqüências neurobiológicas e clinicas, com algumas surgindo tardiamente. Diversas regiões cerebrais sofrem alterações estruturais e funcionais provocadas pelo abuso e negligência na infância. As regiões mais afetadas são: o sistema límbico; corpo caloso; giro do cíngulo e o córtex-préfrontal. O Transtorno do Estresse Postraumático (TEPT); O Transtorno de Personalidade Limítrofe (TPL); a depressão e a tentativa de suicídio, em qualquer idade, estão associados com a violência sexual sofrida na infância. Conclusões: O abuso sexual na infância é precursor de alterações no Sistema Límbico: hipocampo; amígdala; corpo caloso; giro do cíngulo e córtex pré-frontal e precursor, também, de quadros psiquiátricos graves: Transtorno do Estresse Póst-Traumático (TEPT), Transtorno de Personalidade Limítrofe (TPL); depressão e tentativa de suicídio.
Sexual violence in childhood:
Neurobiologics and clinics consequences.
ABSTRACT: Objective: To demonstrate the link between Childhood sexual abuse, structural and functional changes in the brain and the installation of psychiatric disorders. Methodology: “Longitudinal-observational-retrospective” study conceived to establish the etiological relationship between disorder of low incidence, and/or conditions of extended latency. It is based on the chronological research of specialized literature, in its psychiatric consequences and in the clinical experience of the author. Results: Sexual violence experienced in infancy provokes neurobiological and clinical consequences, with some emerging late in life. Several regions in the brain suffer structural and functional changes, triggered by abuse and neglect suffered in childhood. The most affected regions are: the limbic system: the corpus callosum, prefrontal cortex and gyrus cinguli. Posttraumatic stress disorder, borderline Personality disorder (BPD), depression and attempted suicide, at any age, are associated with sexual violence suffered in childhood. Conclusions: Sexual abuse in childhood is the precursor of changes in the Limbic system: hippocampus; amygdala; corpus callosum; gyrus cinguli and prefrontal cortex and the precursor too of serious psychiatric illnesses: Posttraumatic Stress Disorder (PTSD); Borderline Personality Disorder (BPD); Depression and Suicide Attempted. .
Introdução
A questão dos maus-tratos contra as crianças tornou-se tema relevante e atual. Para abordar os principais aspectos deste grave problema vou me louvar em duas teses de doutoramento: Canha (1995) ; Lippi (2003) , de bibliografia especializada e de minha experiência clínica. A infância constitui fenômeno social muito recente. A violência praticada na infância tem longa história. Relatos encontrados na bíblia e transcrições encontradas nas civilizações milenares revelam que os abusos contra estes seres sempre existiram. Os pediatras estiveram, em geral, desinformados e pouco preocupados com estas questões até uma época relativamente recente. Eles tinham outras prioridades e dedicavam em geral sua atenção ao estudo de velhas e novas doenças, da sua fisiopatologia e tratamento, no desenvolvimento de novos conceitos de alimentação e nutrição, no combate às doenças infecciosas ou na descoberta de novas vacinas. Isto foi fundamental. Mas, a criança era vista como um adulto em miniatura. E os abusos contra as crianças eram considerados um problema de família. A omissão dos pediatras e outros profissionais prolongava o desconhecimento do fenômeno. Não foram os pediatras os primeiros a tratar cientificamente deste tema e sim a medicina legal, como veremos. As descobertas das etapas do desenvolvimento físico, motor, cognitivo, afetivo, intelectual e social, permitiram melhor compreensão. Por isso, só em meados do séc. XX, a criança passa a ser vista como um ser social, integrante e parte preciosa da sociedade. A valorização do papel da família e do ambiente no desenvolvimento da criança tornaram-se indiscutíveis em função de diversos profissionais da área da saúde, principalmente os assistentes sociais, psiquiatras e psicólogos da infância, o que forçou a Pediatria Social a assumir o seu papel de especial relevo.
As conseqüências destas violências são muito graves variando com o tipo de abuso, intensidade do mesmo e tempo de duração. Os seus efeitos vão surgir como sintomas físicos, psíquicos e até síndromes estruturadas, bem como transtornos comportamentais. Recentemente, foram descobertas alterações no desenvolvimento da estrutura e das funções do cérebro. O que levaria, por exemplo, algumas pessoas a buscar o recurso extremo do auto-extermínio para a solução de seus conflitos? Minha experiência de psicoterapeuta e de estudioso dos maus-tratos permitiu-me conviver com pessoas sofridas e magoadas, que lutavam para amenizar as graves conseqüências dos abusos sofridos. Se os pediatras não estavam suficientemente mobilizados, os trabalhadores da área saúde mental não estavam empenhados em estudar o fenômeno. Poucos eram aqueles que alcançaram a dimensão do problema. Bowlby nos alertava:
“Parece-me que, como psicanalistas e psicoterapeutas, temos sido muito vagarosos para enfocar as muitas conseqüências do comportamento violento entre os membros da família, e especialmente, a violência dos pais. Esse tema na literatura analítica e em programas de treinamento tem atraído a atenção pela sua ausência. Existe, agora, uma abundância de provas de que a violência não só é mais comum do que até então supúnhamos, como também é uma das maiores responsáveis por um certo número de síndromes psiquiátricas confusas e dolorosas. Além disso, como violência gera violência, nas famílias isso tende a se perpetuar de uma geração para outra” (Bowlby, 1989:82) .
Os estudos epidemiológicos de (Minayo: 1994) e (Assis: 1995) em nosso meio, revelavam que a violência tinha se tornado um grave problema de saúde pública. Eu estava cada vez mais convencido da gravidade das conseqüências da violência contra as crianças e era necessário compreender cada vez melhor este fenômeno. Senão vejamos:
“A violência contra as crianças, definida como negligência, abuso físico, abuso sexual, e maltrato emocional (que inclui ameaças verbais para a criança e o testemunho de violência doméstica) constitui um sério problema de saúde pública” (De Bellis et al., 1999:1271) .
O objeto desta minha pesquisa é, portanto, um sério problema de saúde pública.
“O objeto da saúde pública é o processo saúde-doença da coletividade, observado em suas dimensões biológica, psíquica e sociocultural. Saúde compreendida como expressão do maior grau de bem-estar que o indivíduo e a coletividade são capazes de alcançar por meio de um equilíbrio existencial dinâmico, mediado por um conjunto de fatores sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos” (Fortes, 2000:31) .
Estas violências contra as crianças deixam marcas para o resto da vida. E, são muitas:
“O efeito do abuso infantil pode manifestar-se de várias formas, em qualquer idade. Internamente, pode aparecer como depressão, ansiedade, pensamentos suicidas ou estresse pós-traumático; pode também se expressar externamente como agressão, impulsividade, delinqüência, hiperatividade ou abuso de substâncias. Uma condição psiquiátrica fortemente associada a maus tratos (sic) na infância é o chamado distúrbio de personalidade limítrofe (borderline personality disorder)” (Teicher, 2000:84) .
Tenho a convicção que nem a classe dos psicanalistas e psicoterapeutas, bem como os trabalhadores da área da saúde e particularmente da área da saúde mental estão, ainda, suficientemente preparados para compreender o autor acima, cuja afirmação encontra respaldo em pesquisas mais recentes como:
“A violência e o abuso são transmitidos de pai para filho, de geração para geração e de uma sociedade para a seguinte” (Teicher, 2002:89).
Minhas pesquisas, desde o início, buscavam respostas para este magno fenômeno.
1.1 – Violência Contra a Criança: Histórico.
A primeira incursão científica da medicina na área da violência de pais contra filhos tem 146 anos, pois, o primeiro artigo médico que foca o problema dos maus-tratos infantis foi publicado em 1860 por Ambroise Tardieu , professor de Medicina Legal em Paris. Não só foram relatados os resultados de 32 autópsias realizadas em crianças com menos de cinco anos que tinham sofrido morte violenta, como já foi chamada a atenção para a provável agressão por parte dos pais. Foram descritas as lesões cutâneas, ósseas e cerebrais, apontadas as causas, alguns fatores fisiopatológicos e, ainda, a discrepância entre as lesões que as crianças apresentavam e a história relatada pelos pais. Outro fato histórico importante , este já na área dos direitos das crianças, ocorreu em 1874: Mary Ellen, 09 anos de idade é encontrada em casa, amarrada, com desnutrição grave e sinais de agressão física. Todos os recursos haviam sido utilizados, sem sucesso, – polícia, entidades judiciais e de caridade – para retirar a criança daquela situação. Com base no argumento de que a criança fazia parte do reino animal, recorreu-se à American Society For Prevention of Cruelty to Animals (ASPCA), fundada em 1866. A família perdeu o pátrio poder. Em 1977 foi criada a International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect (ISPCAN) nos USA, por Kempe e colaboradores. John Caffey (1939) radiologista pediátrico retomou o assunto na área médica. Neste ano, este autor publicou um primeiro artigo em que dissertou sobre a inespecificidade e dificuldade diagnóstica dos sinais radiológicos da sífilis no esqueleto de crianças pequenas, alguns dos quais viria a constatar mais tarde terem uma causa diferente. Sete anos depois, este autor descreve a associação de hematomas subdurais com fraturas múltiplas de ossos longos em seis crianças (algumas das quais tinham sido incluídas no grupo anterior) e defendeu a sua origem traumática. Ele continuou os seus estudos radiológicos e chamava a atenção dos clínicos para um dado importante. Embora referisse como causa desta associação um traumatismo de origem desconhecida, estaria convencido de que estas crianças seriam vítimas de agressão intencional, Caffey (1946) . O receio das implicações legais que esta revelação poderia provocar, provavelmente, o levou à essa omissão, Heins (1984) . Mas, quem estava atendendo na ponta não se manifestava! Na década de cinqüenta, pediatras e radiologistas pediatras, estimulados pelos trabalhos de Caffey, pesquisaram a chamada “Síndrome do traumatismo desconhecido”. Dedicaram-se ao tema muitos estudiosos, entre os quais Silverman (1953) que apresentou a hipótese de serem os pais os responsáveis pelas múltiplas fraturas, por negligência, descuido ou mesmo por agressão deliberada. Estas descobertas da ciência médica ficavam circunscritas aos consultórios e laboratórios, pois os pediatras continuavam a não admitir a possibilidade destas condutas de adultos contra as crianças. Muitos deles abusavam dos próprios filhos. Em continuidade a estes estudos foi demonstrado por Wolley e Evans (1955) , pela primeira vez, que as lesões ósseas crônicas melhoravam com o afastamento da criança do seu ambiente familiar. Eles apontaram, como causa provável, comportamentos aberrantes de famílias menos favorecidas. Isto é um mito. Os estudos vieram revelar que os maus-tratos praticados contra as crianças não são problemas de classe social e sim um fenômeno humano. Esta prática é histórica e cultural. Sabemos que muitos médicos, inclusive pediatras, batiam e continuam batendo em seus filhos. Trabalhar a ciência no laboratório é uma coisa, exercitá-la na prática médica é outra e aplicá-la na educação dos filhos é, ainda, outra mais complicada. A sociedade, como um todo, carrega este hábito e o que muda, muitas vezes, é a forma de maltratar: “das mais grotescas às mais sofisticadas”. A clareza das descobertas exigia um posicionamento mais firme da medicina. Por isso, Gwinn et al. (1961) sugere a substituição definitiva do termo traumatismo, de origem desconhecida, por traumatismos intencionais, pois já não existiam dúvidas quanto a sua origem. No ano seguinte, foi publicado A Síndrome da Criança Batida , que Kempe e colaboradores (1962) definiram como uma situação em que crianças pequenas receberam agressões físicas graves, geralmente provocadas pelos pais ou seus substitutos. Em 1968 Kempe e Helfer publicam o importante livro sobre o tema, já com várias edições (1980) . As idéias emanadas da Universidade de Houston onde Kempe lecionava pediatria ganharam corpo e se disseminaram entre os profissionais da área da saúde. Em 1982, na Inglaterra, é publicado um livro sobre as conseqüências destes abusos. Por isso, os médicos continuavam pensando nos maus-tratos físicos em função das seqüelas visíveis deixadas. Se foi tão complicado para a classe médica aceitar que este fenômeno era uma síndrome imagine a questão da violência psicológica e sexual?
Entre as violências aqui pesquisadas, a sexual, pela sua incidência e gravidade, reclama a atenção do mundo científico e dos administradores. Sobre esta forma de abuso saliento um dado histórico, muito significativo, na trajetória de Freud, que até hoje provoca polêmicas entre os estudiosos. Ele fez uma importante descoberta:
“Descobriu os aspectos aloeróticos da sexualidade infantil de uma forma curiosamente inversa, não por meio da criança e sim do genitor em questão. De maio de 1893, quando falou a esse respeito com Fliess pela primeira vez, até setembro de 1897, quando admitiu seu erro sustentou a opinião de que a causa principal da histeria era a sedução sexual de uma criança inocente por parte de algum adulto, mais freqüentemente o pai; as provas do material analítico pareciam incontestáveis” (Jones, 1989:324, vol. 1) .
Mas sua decisão de voltar atrás de um conceito tão importante, em função do clamor criado pela a sociedade organizada, científica e leiga, provocou muitas reações, como a que o autor abaixo descreve:
“Por que a violência familiar, como fator causal na psiquiatria, foi negligenciada pelos clínicos — embora, certamente, não o tenha sido pelos assistentes sociais — deveria ser um tópico de estudo que não cabe iniciar aqui. Um fator responsável por essa negligência foi a concentração, nos círculos analíticos, em estudos a respeito das fantasias e a relutância em examinar o impacto dos eventos da vida real. Desde que Freud fez sua famosa e, ao meu ver, desastrosa mudança, em 1897, ao afirmar que as seduções infantis, que ele acreditava serem etiologicamente importantes, não eram nada além do que o produto da imaginação de seus pacientes, tem sido extremamente desatualizado considerar psicopatológicas as experiências da vida real” (Bowlby, 1989:82) .
O estudo da violência contra a criança tem sido uma constante preocupação de um grupo de pesquisadores entre os quais eu me incluo.
1.3 – Evolução do pensamento do autor sobre o tema violência contra a criança.
Nada acontece por acaso. Tudo tem sua (s) razão (s) de ser. Este meu interesse científico vem desde a década de 60 quando passei a lidar com estes seres em desenvolvimento de forma profissional. Naquele período, na chefia da Enfermaria de Crianças do Hospital Galba Veloso (Hospital Psiquiátrico da FHEMIG) e como plantonista pude perceber a possível relação entre os sintomas apresentados por muitas daquelas internadas e seus históricos de vivências de maus-tratos. Os quadros ansiosos eram evidentes. A questão da depressão, do suicídio e das psicoses, passaram a permear meus projetos de pesquisa. A prática da profissão me fazia buscar respostas para muitos questionamentos referidos aos abusos. A violência contra a criança incluindo a negligência era visível na minha prática. Minhas intuições direcionavam para a possibilidade de associação das violências sofridas na infância e os quadros psiquiátricos que me interessavam de perto. A Psiquiatria Infantil era incipiente e a Pediatria era a lógica parceira a ser mobilizada. Embora a maioria dos pediatras, da época, não se preocupassem com o problema, mesmo assim eu recebia apoio de alguns que exerciam a docência e a clínica. Meu primeiro trabalho foi publicado numa Revista de Pediatria e versava sobre minha experiência com as crianças internadas. Neste ambiente hospitalar, como em outros ambientes, pode-se recapitular o contexto de onde a criança vivia. Fui observando que as conseqüências exteriorizadas pelas condutas dos indivíduos eram diagnosticadas clinicamente, mas eu imaginava que isso não era tudo. Encontrei em Bleger respostas para muitas de minhas perguntas (Fig. 1A). O comportamento se exterioriza, sempre, através de três áreas: corpo, mente e mundo externo (Bleger, 1979). Este autor elaborou uma extensa teoria para explicar que a conduta é a manifestação exteriorizada de um ser totalizado.
Bleger superou, em sua reflexão, o dualismo corpo/mente. A conduta é algo além de “orgânico e psicológico”. O organismo inclui na sua constituição o mundo externo. Vou traduzir graficamente o pensamento deste autor com um triângulo, conforme a figura abaixo. Nela estão colocadas as 03 áreas de manifestação da conduta.
Áreas de Manifestação da Conduta
Como podemos pensar na homeostase humana que não inclui as condições físicas, sociais e mentais que a envolvem? Como ocorre uma manifestação cobrindo todas estas áreas? Pensando nesta possibilidade eu propus a introdução de uma 4ª. Área.
A conduta exterioriza o acontecer de um todo. O todo envolve as áreas implicadas nas manifestações da conduta humana. Penso num organismo que reúne todas as áreas de manifestação da conduta. Assim, o ambiente faz parte do organismo, incluindo, portanto, o ecológico e o sociológico. Conduta é vida. A vida é o resultado da organização de células, órgãos, sistemas e suas inter-relações. O organismo humano está constituído pelas áreas de manifestação da conduta e se expressa através de comportamentos. A própria Organização Mundial de Saúde, naquela época, já definia: “Saúde é um estado de bem estar físico, mental e social”. Toda manifestação exteriorizada obedece a um predomínio, permanente ou relativo, de uma área sobre as outras. Este predomínio pode ser identificado quando emerge pela sua integração e é codificado. Passei a entender que o psiquiatra era e é um decodificador de mensagens transmitidas pela conduta exteriorizada, mas que necessitava entender também o que não era explicitado. Para isso, me apoiei nas idéias de Bleger, discípulo de Pichon Riviére, e procurei ampliar a moldura de compreensão de seu esquema teórico. Este construto teórico nos permitia entender que existe uma relação compreensível do corpo com o mundo externo e que o psiquismo, pensado como o único interesse dos trabalhadores da área psi, era um produto desta relação.
Eu estava preocupado com a incidência da depressão e o suicídio na infância e adolescência e, para compreendê-las melhor utilizei o esquema de Bleger. Entretanto, senti necessidade de incluir uma 4ª Área, que denominei de área da integração (Lippi, 1986:146), como vemos na figura 1B. Acredito que pude tornar mais compreensível esta dinâmica. Hoje prefiro chamá-la de área da episteme. (figura 1C). Construímos esta outra dimensão, a partir da epistemologia, para possibilitar a compreensão da conduta humana com maior clareza.
A criação desta 4ª. Dimensão possibilita a compreensão das características da personalidade internalizadas e quando elas se manifestam através do comportamento exteriorizado. Demonstramos nas figuras 1D e 1E a localização esperada de algumas destas características. O indivíduo pode ser visto como adj = indiviso, o que constitui um todo, único ou s.m = “Ente complexo que forma um todo com existência peculiar e distinta” (Fig. 1E). Ser um indivíduo completo não é uma tarefa humana fácil e depende de muitos fatores. Por isso as pessoas carregam consigo características de todas as áreas de manifestação da conduta humana e vão se completando através das experiências vividas. Muitos alcançam um grau de maturidade desejada. Um percentual vive à margem da normalidade e dentre estes estão aqueles abusadores cujas condutas exteriorizadas têm o predomínio do biológico, primitivo, instintivo. Os abusados sofrerão as conseqüências no decorrer do desenvolvimento e muitos não alcançarão a almejada maturidade.
Figura 1D
A
Figura 1E
Quando o organismo perde o seu equilíbrio dinâmico, emerge o estresse que é caracterizado por uma força denominada tensão. Esta força é distribuída em todas as áreas de manifestação da conduta. De acordo com as características de personalidade de cada indivíduo haverá o predomínio de localização da tensão em uma destas áreas. Assim, quando a tensão predomina na área da mente falamos de Ansiedade; se na área do corpo a denominação é angústia, sendo medo na área do mundo externo. Qualquer indivíduo passará por momentos em que esta energia predominará em uma das áreas de manifestação de sua conduta. Todo ato humano envolve ansiedade, angustia e medo, denominação da TENSÃO atuando nas 03 áreas. Existem pessoas predominantemente ansiosas, outras angustiadas e, ainda outras, medrosas.
Abusar de uma criança é um exemplo de conduta patológica. Como compreender este fenômeno? Para explicar o meu ponto de vista a respeito do tema parto do princípio que uma conduta desta natureza existe em um organismo em total desequilíbrio. Ou seja, que perdeu a homeostase. O organismo está funcionando de forma patológica porque cada área é mobilizada por forças intrínsecas oriundas da quebra da homeostase. Estou me referindo ao conceito biológico de homeostase, termo criado pelo fisiologista americano Walter Cannon (1871-1945). O ato de abusar das crianças tem raízes profundas e envolve essas forças. No abuso haverá o predomínio da área do corpo, que funciona instintivamente. O instinto sem a contenção da área da censura realiza a agressão. Para acontecer o ato deve-se considerar toda uma história passada do indivíduo, sua cultura e o ambiente onde está inserido. Toda conduta tem a ver com o seu contexto. Entretanto, não vamos nos dedicar aqui a compreender o abusador e sim, neste trabalho, vai nos interessar o estudo das conseqüências do abuso sexual.
1.4 – Violência Sexual
Como estagiário do Hospital Galba Veloso tive a oportunidade de participar da 6ª Enfermaria, que abrigava mulheres adultas, na qual fiz uma pesquisa sobre a Técnica de Sakel (Insulinoterapia). Foram selecionadas cerca de 20 pacientes psicóticas. Quando do retorno do coma terapêutico algumas pacientes em regressão relatavam, entre outras informações, que haviam sofrido abusos sexuais na infância. Esta pesquisa foi anotada numa pequena publicação interna e distribuída no Centro de Estudos. Aqueles relatos ficaram gravados no meu inconsciente como uma das possíveis causas de psicoses. Eu não tinha maturidade para compreender, naquela época, a dimensão das conseqüências destes abusos. Ao mesmo tempo era um assunto tabu e não era fácil localizar publicações pertinentes. Eu estava pesquisando sobre as possíveis conseqüências dos maus-tratos contra as crianças. Eu pensava que as crianças podiam se matar por depressão numa época que era difundido pela psicanálise que não existiria depressão na infância. Eu tinha pesquisado o suicídio nesta faixa etária . Mas, eram poucos os estudiosos do tema na época. Eu passei a me interessar, particularmente, pelo abuso sexual tema sobre o qual defendi minha tese de doutoramento, muitos anos depois. Temos observado nos últimos anos um aumento do número de publicações sobre a violência sexual, problema que sempre existiu historicamente. Freud, cientificamente, entre 1888 e 1893 propõe sua teoria sobre histeria baseada no trauma da sedução real. Ele afirmava que o trauma tinha causas sexuais, sublinhando que a histeria era fruto de um abuso sexual realmente vivido pelo sujeito na infância. A repercussão desta teoria foi terrível para Freud, pois, entre outras conseqüências foi dificultada a sua entrada na sede da Sociedade de Medicina. Naquela época Vitoriana este era um tema tabu. A clientela de Freud diminuía drasticamente.
A partir de 1897, Freud – num golpe de mestre – introduz um segundo momento teórico no qual renúncia a etiologia da histeria como sedução traumática vivida na realidade a favor da noção de sedução no plano da fantasia infantil, fruto de uma realidade psíquica calcada no complexo de Édipo.
A partir de então muitos pesquisadores têm escrito sobre este tema. Nas últimas décadas inúmeras instituições vêm se dedicando a estudar, prevenir, tratar e denunciar essas questões. E a imprensa demonstra ávido interesse pelo tema, bem como a literatura e o cinema. Entre as importantes publicações já traduzidas para o Português temos o livro de (Furniss, 1993:5) :
“O abuso sexual da criança é tanto uma questão normativa e política quanto clínica. Possui importantes aspectos sociológicos e antropológicos. Como uma questão que envolve o sexo, é uma questão sexista e um campo de batalha para fortes opiniões. Para os profissionais, que precisam lidar com as conseqüências, o abuso sexual é um pesadelo, um campo minado de complexidade e confusão, pessoalmente e profissionalmente, uma ameaça aos papeis profissionais tradicionais, um desafio às tradicionais estruturas de cooperação e uma constante zona de perigo de fracasso profissional”.
A violência sexual do incesto segundo (Cohen, 1993:119) e (Schmikler, 2001:292) é a mais incidente e as conseqüências são muito graves. Assim eu a conceituo:
Uma ação praticada contra crianças, dentro da família, por parentes, e/ou familiares, caracterizada por atividades sexuais, as quais elas não são capazes de compreender, que são inapropriadas à sua idade e a seu desenvolvimento psicossexual, que sofre por sedução ou força, e que transgridem os tabus sociais e deixa seqüelas para o resto vida.
1.5 – A neurobiologia e os maus-tratos na infância.
Os temas maus-tratos e depressão na infância continuavam me intrigando na década de 80. As pesquisas e publicações crescentes sobre os temas nos permitiam aprofundar os nossos conhecimentos. Sobre eles publiquei, em co-autoria, em 1985 um livro sobre maus-tratos e em 1986 fui editor de outro sobre depressão . Nós sabíamos que a conduta é a manifestação exteriorizada de um organismo totalizado e que os maus-tratos na infância deveriam produzir alterações estruturais e funcionais no cérebro e conseqüências clínicas. A neurociência dava os seus primeiros passos e os estudos do funcionamento do cérebro progrediam rapidamente. Mas, os nossos recursos e conhecimentos nos permitiam pesquisar, somente, as conseqüências psiquiátricas destes abusos. Entretanto, lá fora pesquisadores e laboratórios especiais aprofundavam os estudos do tema.
Martin Teicher (2002:83-89) , da Harvard, é líder de um grande grupo de pesquisadores norte-americanos e britânicos que estudam a neurobiologia do cérebro humano, correlacionando-o com variáveis psicossociais como afeto, violência, abuso psicológico, físico e sexual, entre outras. Ele descreve os processos neurofisiológicos que dão suporte ao entendimento do fenômeno. A partir do ano de 1980, pesquisas deste grupo demonstraram que uma das regiões cerebrais mais afetadas pelos maus-tratos é o sistema límbico. Este sistema é uma área situada na parte central do cérebro, para onde confluem os neurônios encarregados de regular a memória e as emoções. Há duas estruturas cruciais para o seu funcionamento: o hipocampo e a amígdala. Entendamos esta região:
“Em 1937 o neuroanatomista James Papez publicou um trabalho clássico, no qual propunha uma nova teoria para explicar o mecanismo da emoção. Este mecanismo envolveria as estruturas do lobo límbico, do hipotálamo e do tálamo, todas unidas por um circuito hoje conhecido como Circuito de Papez. Estas estruturas compreenderiam um mecanismo harmonioso que não só elaboraria o processo subjetivo central da emoção, mas também participaria de sua expressão. O trabalho de Papez foi fundamentalmente teórico e especulativo, embora ele chamasse a atenção para certos dados clínicos como as dramáticas alterações do comportamento emocional, causadas pela raiva (hidrofobia) cujo vírus lesa preferencialmente o hipocampo. Embora muitos aspectos da teoria da emoção de Papez não sejam mais aceitos, o ponto fundamental, isto é, a importância da lobo límbico e de suas conexões nas manifestações emocionais, está até hoje, amplamente confirmado”. Machado (1979:227) ,
Papez escreveu sobre o envolvimento do hipocampo com a memória. Atualmente, segundo Bremner, sabe-se que:
“O Hipocampo é fundamental para a formação e arquivamento das memórias emocionais e verbais. A amígdala é responsável pela criação do conteúdo emocional das memórias, associadas às respostas agressivas e ao medo, por exemplo”.
A vulnerabilidade do hipocampo aos efeitos deletérios da negligência ou da violência sofrida pela criança pode ser explicada pelo efeito de hormônios como o cortisol, liberados durante o estresse. O hipocampo é uma das poucas regiões do cérebro em que os neurônios continuam a crescer depois do nascimento e uma das áreas mais sensíveis à ação do cortisol.
Confiando na existência de modificações estruturais e funcionais como parte da conduta humana, já naquela época, eu pesquisei com o meu grupo de pós-graduação, a importância do cortizol , em crianças abandônicas. A pesquisa, aprovada pelo CNPQ: 4054371841CL, que teve minha supervisão geral, avaliou o grau de Depressão de 88 crianças abandonadas e foi analisada por escala de avaliação de depressão adaptada para crianças na pré-puberdade. Os itens da escala foram agrupados em três dimensões: sociológico-relacional, psicológica e biológica. Em 46 crianças desta amostra foram dosados o cortizol plasmático e a excreção urinária de catecolamina, VMA, HVA e 5-HIAA. O grupo de crianças do sexo masculino com depressão apresentava maior nível de excreção urinária de catecolamina e menor pico de cortizol plasmático que o grupo sem depressão. A variável idade, em ambos os sexos, correlacionava-se à variável catecolamina. Alterações bioquímicas estão presentes em crianças com depressão, mas é difícil demonstrar as correlações de dependência entre elas e aspectos fenomenológicas com este quadro clínico.
Da mesma forma, a negligência e os maus-tratos recebidos numa fase em que o cérebro está sendo esculpido pela experiência induzem uma cascata de eventos moleculares que alteram de forma irreversível a estrutura cerebral. Essa moldagem anômala induzida pela violência dirigida contra a criança pode conduzir à agressividade, à hiperatividade, aos distúrbios de atenção, à delinqüência e ao abuso de drogas.
Até o início dos anos 90, psicólogos, psiquiatras, sociólogos e outros teóricos acreditavam que dificuldades sociais e maus-tratos sofridos na infância pudessem estimular mecanismos de autodefesa que impediriam o desenvolvimento psicológico pleno. As alterações comportamentais resultantes seriam, então, passíveis de “reprogramação” através de tratamento psicoterápico. A psicoterapia poderia resolver ou, simplesmente, ‘‘passar por cima” desses traumas do passado. Os avanços da neurociência ocorridos na década passada contestaram essa visão de que os traumas afetariam apenas o “software” cerebral. Ou seja, não ficariam só no âmbito psicológico. As evidências apontaram para a existência de problemas mais sérios na configuração do “hardware” cerebral responsáveis por modificações na estrutura das conexões entre os neurônios, nos circuitos cerebrais. O cérebro do bebê, por exemplo, não nasce com todos os circuitos já conectados, prontos para enfrentar a vida adulta. Ao contrário, a característica mais importante do sistema nervoso é sua plasticidade, isto é, a capacidade que os neurônios têm de estabelecer conexões moldadas pela experiência. Se taparmos um dos olhos de um recém-nascido durante um mês, ele perderá a visão desse olho, embora enxergue normalmente pelo outro. A falta de estímulos luminosos no momento adequado impede que os neurônios estabeleçam as conexões neurais necessárias para que a visão se desenvolva.
Teicher e colaboradores , no Mac Lean Hospital, pesquisaram as conseqüências dos abusos na infância e concluíram: O corpo caloso é muito menor que o normal nas crianças abusadas. Outro trabalho deste grupo de Teicher, encabeçada por Anderson , faz excelente estudo e mostra mais uma das conseqüências dos abusos: o abuso de drogas. É de senso-comum a noção de que aqueles abusados quando crianças podem tornar-se usuários de drogas mais tarde. Mas, porque isto acontece? Carl Anderson, um instrutor de psiquiatria da Harvard e seus colegas investigaram este assunto. Eles descobriram que abusos sexuais repetidos afetam o fluxo sanguíneo e a função de uma região chave do cérebro relacionada ao abuso de substância, o verme cerebelar. Esta parte do cérebro que tem sido recentemente implicada na coordenação da conduta emocional é fortemente afetada pelo álcool e outras drogas e colabora na regulação da dopamina, um neurotransmissor envolvido de forma crítica na adição. “Lesão nesta área do cérebro pode tornar o individuo particularmente irritável e buscar meios externos como drogas ou álcool para aplacar a irritabilidade”.
Existem autores preocupados em detectar precocemente alterações fisiológicas, com ou sem abusos, que possam levar às tentativas ou mesmo ao suicídio. Corrêa (2001:129) , por exemplo, demonstra que nos pacientes deprimidos encontra-se uma correlação entre a secreção de prolactina em resposta à fenfluramina e o número de tentativas de suicídios, sendo que a letalidade da tentativa é muito mais significativa. Afirma ainda que quanto menor a função serotoninérgica, mais tentativas (de suicídio) foram feitas ao longo do tempo e mais letais eram elas. Estes achados suportam também a idéia de que a função serotoninérgica seria um marcador de suicídio estável ao longo do tempo.
Até aqui se observou um grande progresso nas pesquisas que visam identificar alterações neurofisiológicas e estruturais que ajudam na compreensão do comportamento dos indivíduos submetidos a abusos e, em especial, as crianças. Além disso, os estudos sobre as conseqüências clínicas do abuso e negligência na infância, em particular o abuso sexual, avançavam na sua compreensão e tratamento.
Teicher (2002:84) resume, didaticamente, as questões discutidas, afirmando textualmente que os pesquisadores achavam que os danos eram basicamente um problema de software, tratáveis com uma reprogramação via terapia psicológica. Ou que podiam simplesmente ser apagado com exortações tipo “esqueça” ou “supere”. Contudo, o autor conclui que, na verdade, o hardware fica afetado em sua estrutura intima, ou seja, ocorrem alterações na neurotransmissão e na própria anatomia cerebral nas pessoas abusadas. Por isso, as conseqüências do abuso sexual na infância não ficam restritas aos transtornos na área psicológica. Eles afetam a estrutura e a função do cérebro, alterando o biológico, em áreas importantes relacionadas às condutas humanas.
2. – Metodologia
2.1 – Objetivo
Demonstrar, através da literatura especializada e experiência clínica, as alterações morfofuncionais cerebrais e conseqüências psiquiátricas do abuso e negligência praticados na infância.
2.2 – Tipo da Pesquisa
Este estudo é um desenho “observacional-longitudinal-retrospectivo” (Filho e Rouquayrol, 2002:197) , concebido para estudar a associação etiológica em doenças de baixa incidência e/ou condições com período de latência prolongado. Em geral, o lapso de tempo é longo entre a violência sofrida pelas crianças e suas conseqüências, levando anos ou décadas de elaboração e processamento Eu utilizei algumas das principais publicações sobre as conseqüências morfofuncionais e clínicas dos abusos praticados na infância e algumas de minhas pesquisas publicadas nesta área.
3 – Resultados e Discussão
Este trabalho apresenta de forma cronológica e retrospectiva os mais significativos resultados das pesquisas localizadas e consideradas mais importantes, que envolvem a violência contra a criança e suas conseqüências morfofuncionais cerebrais e clínicas.
3. 1 – O abuso e negligência na Infância provocam alterações Cerebrais.
Estudos recentes de Teicher et al. (2002:84) mostraram que adultos com história de violência sofrida na infância apresentam hipocampos e amígdalas anatomicamente menores do que os adultos-controles. A diminuição das dimensões dessas estruturas estava associada a uma performance sofrível nos testes de memória verbal, como poderia ser esperado pela função desses centros cerebrais. Ele e seus colegas compararam os scans de cérebros de 51 pacientes abusados e 97 crianças saudáveis. A pesquisa concluiu que os meninos negligenciados apresentavam uma significante redução no tamanho deste importante conector. Foi, também, anormalmente menor nas meninas abusadas sexualmente. E afirmam:
“Nós acreditamos que a diminuição do tamanho do corpo caloso lidera a perda de integração das duas metades do cérebro e que isso pode resultar em dramáticas modificações no humor e na personalidade” (Teicher et. al. 2003 ) .
Deste modo o abuso e negligência na infância, que constitui um problema de saúde pública, são considerados fatores etiológicos importantes na psicopatologia. Mudanças na estrutura e função do cérebro são preditores de ansiedade, depressão, desordem da personalidade e risco de suicídio afirma Teicher. Assim, prevenir a violência doméstica, é praticar importante tarefa da medicina preventiva. Compreende-se, também, que o efeito do não-atendimento das necessidades afetivas básicas influi no desenvolvimento anatômico dos órgãos do SNC, através da percepção, recepção e condução dos estímulos externos.
3.2 – Violência na infância produz estresse que libera cortisol.
A vulnerabilidade do hipocampo aos efeitos deletérios da negligência ou da violência sofrida pela criança pode ser explicada pelo efeito de hormônios como o cortisol, liberados durante o estresse. O hipocampo é uma das poucas regiões do cérebro em que os neurônios continuam a crescer depois do nascimento e uma das áreas mais sensíveis à ação do cortisol. Confiando na existência de modificações estruturais e funcionais como parte da conduta humana, eu pesquisei, na década de 90, com o meu grupo de pós-graduação, a importância do cortizol , em crianças abusadas e abandônicas.
3.3 – Crianças destras abusadas na infância têm o predomínio do hemisfério direito.
Classicamente, as pessoas destras têm a metade esquerda do cérebro mais desenvolvida; nos destros que sofreram abusos quando crianças, no entanto, é o hemisfério direito que exibe desenvolvimento mais acentuado. Como o hemisfério esquerdo integra a percepção e expressão da linguagem, enquanto o direito processa a informação espacial e a expressão de emoções, é possível que crianças maltratadas desenvolvam mais o hemisfério direito por arquivarem e processarem suas experiências negativas nas estações de neurônios localizadas desse lado do cérebro relata Teicher (2002:87).
3. 4 – O abuso sexual na infância provoca alterações anatômicas, funcionais e clínicas.
Até o início dos anos 90, psicólogos, psiquiatras, sociólogos e outros teóricos acreditavam que o abuso e negligência na infância pudessem estimular mecanismos de autodefesa que impediriam o desenvolvimento psicológico pleno. E tudo se passaria na esfera psicológica. A neurociência veio demonstrar que, também, a estrutura e função do cérebro sofrem alterações significativas e elas seriam as responsáveis pela modificação comportamental. Portanto, como resultado dos abusos e negligência na infância, diversas patologias psiquiátricas graves são produzidas, exigindo não só cuidados psicológicos como, também, assistência médica adequada.
3.5 – O Abuso Sexual na Infância (ASI) é Precursor de Tentativas de Suicídio em todas as idades.
JR Lippi (2003) avaliou 644 pacientes que deram entrada no Hospital João XXIII (urgência): 322 pacientes por tentativa de suicídio e 322 por todas as outras causas menos tentativa de suicídio (Controle). Um número estatisticamente significativo de pacientes com tentativas de suicídio foi abusado sexualmente na infância.
3.6 – O abuso Sexual na Infância (ASI) é PRECURSOR de TEPT .
Sabemos que as crianças submetidas a estímulos nocivos ao seu desenvolvimento sofrem o que se denomina de Transtorno do Estresse Traumático (TET) e quando estes traumas não são elaborados podem se transformar nos TEPTs. O abuso sexual na infância é dos mais sérios estímulos que provocam estressores. Após e paralelamente às descobertas do grupo de Teicher, outras equipes se mobilizaram no estudo deste tema. Assim, Bremner e seu grupo nos USA e na Alemanha trabalham intensamente com as conseqüências do abuso sexual, principalmente o Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT). Bremner afirma que o estresse precoce está associado com alterações, a longo prazo, nos circuitos cerebrais e sistemas que mediatizam as respostas ao estresse. Estressores precoces produzem efeitos tardios no eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal e nos sistemas norepinefrinicos. Outros sistemas estão envolvidos e incluem os benzodiazepínicos, opiáceos, dopaminergícos e vários sistemas peptídicos. Estes sistemas neuroquímicos modulam as funções das regiões cerebrais, incluindo o hipocampo, amígdala e o córtex pré-frontal. As alterações nestas regiões cerebrais jogam um papel na manutenção do TEPT, depressão e outros sintomas psiquiátricos depois do abuso sofrido na infância. Por isso, vamos enfatizar, agora, a violência sexual como produtora do estresse precoce na infância e alterações da estrutura e função de regiões cerebrais e patologias psiquiátricas a longo prazo. O TEPT é um dos quadros psiquiátricos mais estudados em tempos recentes. A violência sexual na infância vem sendo apontada como a causa maior deste transtorno. Este fato incorpora novos elementos para o estudo da psicopatologia.
3.6.1 – Mulheres portadoras de TEPT e que sofreram ASI têm o hipocampo diminuído de volume.
Bremner e colaboradores (2003) , partiram do princípio que pesquisas em animais revelaram que a experiência de estresse precoce está associada com alterações no hipocampo, área do cérebro que joga um papel crítico no campo do aprendizado e da memória. Eles fizeram um estudo cujo propósito foi o de medir a função e estrutura do hipocampo de mulheres que sofreram abuso sexual precocemente e eram portadoras do Transtorno do Estresse Pós-traumático (TEPT) comparada com mulheres sem este diagnóstico. Eles avaliaram 33 mulheres: 10 sofreram abuso sexual precocemente e tinham TEPT; 12 mulheres que sofreram abuso, mas não tinham TEPT e 11 que não sofreram abuso e não eram portadores de TEPT. O volume do hipocampo de todas as mulheres foi medido pela ressonância magnética (MRI) e a função medida durante a performance do hipocampo baseada na tarefa da memória evocada usando a emissão tomográfica do positron (PET) nas mulheres abusadas com e sem TEPT. Como resultado eles obtiveram: em 16% nas mulheres abusadas e com TEPT houve falha na ativação e diminuição de volume do hipocampo comparado com as mulheres abusadas sem TEPT. Mulheres abusadas e com TEPT tiveram o volume do hipocampo 19% menor comparada com mulheres que não sofreram abuso e não tinham TEPT. Os resultados são consistentes para se afirmar que existe déficit na estrutura e função do hipocampo de mulheres que sofreram abuso sexual precocemente e eram portadoras de TEPT.
3.6.2. Mulheres portadoras de TEPT e que sofreram ASI têm alterações morfofuncionais e de memória:
Este mesmo autor e sua equipe baseado nos estudos com animais que têm mostrado que estressores precoces resultam em modificações tardias na estrutura e função do cérebro envolvendo áreas da memória, incluindo o hipocampo e o córtex cerebral, confirmaram esta hipótese com o seguinte estudo: Mulheres portadoras do (TEPT) que sofreram abuso sexual na infância (n=10) e mulheres sem TEPT e que não sofreram abuso sexual (n=11) submetidas ao PET que mediram o fluxo sanguíneo na condição de controle e de revivência do trauma. Encontraram:
3.6.2.1 – Mulheres portadoras de TEPT e que sofreram ASI têm alterações na memória verbal e não verbal.
Pacientes com história de abuso sexual na infância e TEPT apresentam alterações em ambas funções de memórias verbais e nãoverbais. Durante a revivência do trauma emocional as pacientes com TEPT mostraram grande aumento do fluxo sanguíneo numa extensa área que incluía o córtex órbitofrontal, o giro do cíngulo anterior e o córtex pré-frontal medial (áreas 25, 32 e 9 de Brodmann), Estes achados não foram encontrados no grupo controle.
3.6.2.2 – Mulheres portadoras de TEPT e que sofreram ASI têm disfunções em áreas cerebrais específicas.
O estudo de imagens no TEPT demonstrou mudanças na função do hipocampo, córtex pré-frontal medial e giro do cíngulo, durante a estimulação de memória específica para o trauma. Estes achados são consistentes com a disfunção de áreas específicas envolvidas com a memória e as emoções no TEPT.
3.6.3. Mulheres portadoras de TEPT e que sofreram ASI têm alterações hormonais.
Ainda, Bremner e colaboradores (2004) mostram, em estudos pré-clínicos, os resultados do estresse precoce a longo prazo no eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal, em mulheres com e sem história de estresse precoce por abuso sexual na infância e TEPT. As descobertas sugerem que o abuso sexual está associado com o crescimento de liberação do Fator-controle-corticotropina (FCC) como está evidenciado no decréscimo da sensitividade da hipófise para o FCC, enquanto que no abuso com TEPT há uma específica hipocortisonolemia que é mais pronunciada nas horas da tarde. Foram avaliadas vinte e duas mulheres com e sem história de estresse precoce por abuso sexual na infância e com TEPT anterior a avaliação compreensiva do eixo HPA, incluindo a medida do cortisol no plasma a cada 15 minutos por um período de 24 horas e cortisol e corticotropina (ACTH) seguindo a liberação do fator corticotropina (FCC) e ACTH desafio. Mulheres abusadas com TEPT tiveram baixo nível de cortisol durante as horas da tarde (12:00-8.00PM) do período de 24 horas comparado com as mulheres sem TEPT.
3.6.4 – Mulheres portadoras de TEPT e que sofreram ASI têm hipófise aumentada de volume.
Thomas e De Bellis (2004) partindo do princípio que prévias pesquisas sugerem que a corticotropina-controle-hormônio (CCH) é elevada nos adultos com TEPT, nas crianças abusadas e crianças abusadas com TEPT. Usando as imagens de ressonância magnética (MRI) encontraram: O grupo maltratado e com TEPT apresentaram volume maior da hipófise e maior ainda quando associada a ideação suicida, do que o grupo controle.
Thomas e De Bellis, usaram as imagens de ressonância magnética (MRI) para medir o volume hipofisário de 61 amostras de sujeitos maltratados com TEPT (31 homens e 30 mulheres) comparando com 121 sujeitos não traumatizados (62 homens e 59 mulheres). Globalmente não foi verificada diferença entre o grupo com TEPT e o grupo controle. Quando relacionados com a idade os efeitos no grupo maltratado com TEPT comparados com o grupo controle houve grande diferença na medida dos volumes da hipófise.
3.7 – O ASI provoca alterações morfofuncionais em mulheres com Transtorno de Personalidade Limítrofe (TPL).
Schmahl e colegas (2005) , da Alemanha, expõem que o Transtorno de Personalidade Limite (TPL) é um transtorno psiquiátrico comum e que está ligado, em muitos casos, aos estressores precoces. Entretanto, o impacto dos eventos traumáticos na etiologia do TPL não é ainda muito claro. Este estudo piloto foi conduzido para medir os correlatos neurais das lembranças de memórias traumáticas em mulheres com e sem o TPL. Houve diferenças estatisticamente significativas entre as pacientes com TPL e o grupo controle. Foram analisadas 20 mulheres com histórias abuso físico e sexual anterior à medida do fluxo sanguíneo cerebral com imagem de emissão tomográfica pelo positron. Foram anotadas as reações com as descrições dos textos neutros e para os eventos pessoais abusivos traumáticos. O fluxo sanguíneo cerebral durante a exposição do trauma e do texto neutro foi comparado entre as mulheres com e sem TPL. Memórias de trauma foram associadas com crescente fluxo sanguíneo no cortex pré-frontal dorsolateral direito (Brodmann’s area (BA) 44 e 45) e com decrescente fluxo sanguíneo no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (BA 44 e 45) em mulheres sem TPL. Estas áreas cerebrais devem mediatizar os sintomas dos traumas encontrados na dissociação ou instabilidade afetiva em pacientes com TPL.
3.8 – O Estresse Precoce na Vida (EPV) provoca alterações morfofuncionais cerebrais e psicopatologia.
Cohen e colaboradores (2006) enfatizam que EPV está associado com a psicopatologia do adulto e pode contribuir a longo prazo para alterações cerebrais, como sugerido por vários estudos com mulheres que sofreram abuso sexual na infância (ASI). Os autores examinaram 265 Australianos sadios (homens e mulheres) sem alterações cerebrais e psicopatológicas. Eles avaliaram se o EPV adverso relatado definido como estressante e ou os eventos adversos traumáticos na infância (EAI), está associado com a diminuição do volume do lobo límbico e o gânglio basal. Eles utilizaram instrumentos de medidas volumétricas e a ressonância magnética por imagens. Eles concluíram que o EPV está associado com a diminuição dos volumes do córtex do cingulado anterior e do núcleo caudato, mas não do hipocampo e amígdala. As razões para esses efeitos não estão inteiramente esclarecidas, mas, podem refletir a influência do EPV e EAI no desenvolvimento cerebral.
4 – Conclusões
De acordo com esta descrição cronológica pode-se fazer as seguintes conclusões Gerais:
4.1 – O abuso e negligência na Infância provocam alterações Cerebrais (Teicher et. al 2002:84).
4.2 – A Violência na infância produz estresse que libera cortisol (QUEIROZ, E.A. LIPPI, J. R. et al. (1991).
4.3 – Crianças destras abusadas na infância têm o predomínio do hemisfério direito (Teicher et. al. 2002:87).
4.4 – O abuso sexual na infância provoca alterações anatômicas, funcionais e clínicas (Teicher et. al. 2003 ).
4.5 – O Abuso Sexual na Infância (ASI) é Precursor de Tentativas de Suicídio em todas as idades (JR Lippi, 2003).
4.6 – O abuso Sexual na Infância (ASI) é PRECURSOR de Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT) (Bremner et. al. 2003).
4.6.1 – Mulheres portadoras de TEPT e que sofreram ASI têm o hipocampo diminuído de volume.
4.6.2. Mulheres portadoras de TEPT e que sofreram ASI têm outras alterações morfofuncionais e de memória:
4.6.2.1 – Mulheres portadoras de TEPT e que sofreram ASI têm alterações na memória verbal e não verbal.
4.6.2.2 – Mulheres portadoras de TEPT e que sofreram ASI têm disfunções em áreas cerebrais específicas: hipocampo, córtex pré-frontal medial e giro do cíngulo.
4.6.3. Mulheres portadoras de TEPT e que sofreram ASI têm alterações hormonais (Bremner, 2004).
4.6.4 – Mulheres portadoras de TEPT e que sofreram ASI têm hipófise aumentada de volume (Thomas et De Bellis, 2004).
4.7 – O Abuso Sexual na Infância (ASI) provoca alterações morfofuncionais em mulheres com Transtorno de Personalidade Limítrofe (TPL) (Schmahl et. al 2005).
4.8 – O Estresse Precoce na Vida (EPV) provoca alterações morfofuncionais cerebrais e psicopatologia (Cohen, et. al. 2006).
Com todos estes elementos significativos pode-se fazer a Conclusão Final:
O Abuso sexual na infância (ASI) é precursor de alterações morfofuncionais cerebrais e clínicas.
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