Tratamento de crianças portadoras de Rinite Alérgica e Asma Brônquica com corticosteróide nasal e controle do ambiente.
Treatment of children with allergic rhinitis and bronchial asthma using nasal corticosteroid and allergen avoidance.
Ataualpa Pereira dos Reis
Controle do ambiente e corticosteróide nasal em asma e rinite.
Professor de Pós Graduação em Imunologia da Santa CasadeBelo Horizonte e da Universidade Gama Filho, MG.
Resumo:
Objetivos: A exposição domiciliar a altos níveis de alérgenos do ambiente tem sido relacionada à rinite alérgica e asma e uma intervenção global de controle do ambiente , bem como o uso de corticosteróide tópico nasal, pode ajudar a melhorar as duas patologias. O estudo teve como objetivo primário determinar os efeitos clínicos deste tratamento e como objetivo secundário verificar a redução dos alérgenos ambientais e a redução rinite e da asma destes pacientes.
Métodos: Estudo clinico aleatório com 62 crianças com rinite alérgica e asma leve persistente (VEF1> 80% do previsto) foi conduzido. Os participantes, foram alocados aleatoriamente para um grupo de tratamento com terapia tópica nasal em combinação com medidas globais para controle do ambiente ou um grupo controle com terapia tópica nasal sem estas medidas. Além disto, ambos os grupos usaram triancinolona tópica nasal continuamente pelo período de estudo. Testamos se esta intervenção bi facetada teve algum efeito primariamente nos escores de sintomas da rinite e da asma, e secundariamente na prova de função pulmonar, no pico de fluxo inspiratório nasal e no nível de alérgenos ambientais durante período de 6 meses.
Resultados: Das 62 crianças, 26 não cumpriram os critérios de inclusão e 6 tiveram descontinuação do tratamento. Desfecho favorável foi observado no grupo de tratamento em relação aos sintomas clínicos, nas medidas do pico de fluxo expiratório e nas medidas de pico de fluxo inspiratório nasal, em associação com a redução dos níveis de alérgenos do ambiente. As medidas dos níveis de alérgenos ambientais e do VEF1 para asma não melhoraram mas houve também desfecho favorável, porém menos acentuado, nos outros parâmetros do grupo controle.
Conclusão: Os resultados indicam que medidas globais de controle ambiental e o uso simultâneo de corticóide tópico nasal em pacientes com rinite alérgica persistente e asma leve persistente melhoram os sintomas clínicos, o pico de fluxo expiratório, o fluxo inspiratório nasal e os níveis de alérgenos ambientais.O uso somente do corticóide tópico nasal pode também melhorar, porém menos acentuadamente, os mesmos parâmetros no grupo controle, exceto a carga antigênica dos lares.
Descritores: controle ambiental, asma, rinite, corticosteróide nasal .
Abstract
Objectives: Home exposure to high level of house allergens has been shown to be related to rhinitis and asthma and global allergen control as well as intranasal use of corticosteroids can reduce both conditions.The primary purpose of the study was to determine the clinical effect of this treatment e secondarily to verify the reduction of environmental allergens and whether this treatment could reduce rhinitis and asthma.
Methods: Children (62) with clinical persistent rhinitis and mild persistent asthma were randomly allocated to a global house dust avoidance treatment group and a placebo group with no intervention. All patients in both groups used a triancinolone nasal spray continuously throughout the study period. We observed during a period of six months, whether the intervention and nasal spray had an effect on clinical symptoms and secondarily whether
there was any effect on the levels of home antigens, on the FEV1 , peak flow parameters and nasal inspiratory peak flow.
Results: From 62 children, 26 do not fulfill the inclusion criteria and 6 were dropped from treatment. Significant improvements were seen in the treatment group in symptoms scores and peak flow measurements and nasal peak inspiratory flow, in association with reduction of antigen determination in their homes. FEV1determinations did not improve and a minor improvement in the same parameters was seen in the placebo group.
Conclusions: The results indicates that global dust mite avoidance measures and the simultaneously use of intranasal steroid in patients with persistent allergic rhinitis and mild persistent asthma had a positive impact on clinical symptoms, peak inspiratory flow rates, peak expiratory nasal flow rate in rhinitis and asthma as well reduced home allergens. The isolated use of nasal corticosteroid can induce minor improvements in the same parameters of the control group, except for home allergen determination.
Keywords: environment control, asthma, rhinitis, nasal corticosteroid
Introdução:
A asma é a doença crônica mais comum na criança e a causa mais freqüente é a alergia aos ácaros ambientais e outros alérgenos do domicílio-3. Vários estudos mostram a forte relação entre exposição aos alérgenos do ambiente, especialmente os ácaros, fungos e proteínas derivadas de animais domésticos, e desenvolvimento de patologia alérgica respiratória3-6. Além disto, a forte relação entre níveis de exposição e sintomas de asma, bem como gravidade, tem sido demonstrada4, 7-8.
Por outro lado, a inflamação das vias aéreas superiores e inferiores está fortemente associado 9, sendo que de 80% a 90% dos pacientes com asma têm rinite alérgica concomitante e cerca de 40% a 50% dos indivíduos com rinite alérgica têm asma10.
Rinite alérgica persistente (RAP) é caracterizada por sintomas constantes de obstrução nasal, espirros, prurido e coriza aquosa. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que, em média, 40% das crianças podem apresentar sintomas de RAP11. Segundo o II Consenso Brasileiro sobre Rinites de 2006 a prevalência da rinite alérgica no Brasil é de 33% em escolares de 6 a 7 anos e de 34% na faixa etária de 13 a 14 anos12. De acordo com o este consenso o tratamento da rinite alérgica deve incluir controle e higiene ambiental, farmacoterapia e imunoterapia. Os indivíduos com rinite alérgica não somente sofrem com o desconforto dos seus sintomas mas também podem freqüentemente desenvolver sinusites13 e asma14 e diagnóstico e terapia precoce podem minimizar esta marcha atópica alérgica15.
O controle do meio ambiente por higienização global tem se mostrado terapia bastante eficiente de controlar doença alérgica 16 e o uso de corticóide nasal também é efetivo em aliviar os sintomas da RAP como se demonstrou para beclometasona 17, budesonida18, flunisolida19, propionato de fluticasona20, mometasona21 e triancinolona 22.
Evidenciando o conceito de que intervenções nas vias aéreas superiores podem influenciar favoravelmente nas vias aéreas inferiores, o uso prolongado de corticosteróide intranasal pode não somente melhorar a rinite alérgica mas também proteger contra exacerbações da asma23, bem como reduzir hiperreatividade brônquica e melhorar os sintomas asmáticos24-26.
Neste estudo investigamos se a associação de intervenção agressiva global no ambiente domiciliar do alérgico, com a pretensão de reduzir sua exposição alergênica, e o uso concomitante e prolongado por seis meses de corticosteróide intranasal em crianças portadoras de rinite alérgica persistente e asma leve persistente, pode alterar a presença e as manifestações das duas patologias.
Pacientes e Métodos
Um total de sessenta e duas crianças (idade entre 5 e 15 anos) portadoras de rinite alérgica persistente e asma leve persistente foi recrutado para participar do estudo. Destas, trinta e seis foram incluídas no estudo, duplo cego, aleatório e em paralelo e com seis meses de duração. O protocolo de estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque, sendo que todos os pacientes foram esclarecidos e seus pais ou guardiões legais aceitaram e assinaram o termo de consentimento escrito ou verbal antes de sua admissão.
Os critérios de inclusão foram: diagnóstico clínico de rinite alérgica persistente de acordo com a classificação do II Consenso Brasileiro sobre Rinites27, testes cutâneos positivos a dois ou mais alérgenos do ambiente, presença de asma leve persistente de acordo com os critérios de classificação do “Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-2002” e da IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-200628-29. Os critérios de exclusão foram: pacientes que usaram corticosteróide nasal, oral, inalado ou intramuscular durante as últimas quatro semanas anteriores ao estudo, pacientes clinicamente instáveis, com infecções do trato respiratório superior, sinusite infecciosa ou exacerbações de asma no período de recrutamento ou durante o estudo.
Depois da visita inicial para a seleção, os pacientes participaram de uma semana de avaliação quando a freqüência dos sintomas, uso de medicação, medidas de capacidades respiratórias, pico de fluxo expiratório e pico de fluxo inspiratório nasal (PFIN) foram anotados.Ao fim deste período foram reavaliados e, se estáveis, foram alocados de maneira aleatória nos grupos experimentais para o período de tratamento. As crianças foram incluídas em dois grupos: grupo ativo com 20 crianças em que as medidas agressivas globais de controle do ambiente foram executadas e grupo controle (16 crianças) em que estas medidas não foram executadas.
Todas as crianças usaram o corticosteróide triancinolona durante todo o período do estudo na dose de um jato (55mcg) em cada narina à noite. Também foi permitido usar broncodilatador inalado de resgate (salbutamol-SOS) em episódios de asma.Todas foram instruídas a anotar os
sintomas diariamente, bem como realizaram a espirometria, as medidas do pico de fluxo expiratório e de PFIN. Estas avaliações foram repetidas a cada dois meses de intervalo até o final do estudo.
Como medidas globais de controle do ambiente no grupo ativo foram incluídas simultaneamente: uso de capa impermeável nos colchões e travesseiros, limpeza da casa com uso de pano úmido ou aspiração com aspirador de pó com filtro HEPA ou receptáculo de água, retirada de carpetes e pisos acarpetados, uso de poltronas e outros móveis apenas se impermeáveis, lavagem semanal de lençóis e outros tecidos do quarto com água quente a 56 oC, exposição máxima do ambiente à luz solar, evitar brinquedos de pano ou com pelos, e aplicação de água sanitária em locais de umidade.
A variável primária foi o escore de sintomas clínicos de asma e de rinite e as secundárias foram as dosagens dos alérgenos do ambiente, as medidas do volume expiratório no primeiro segundo ( VEF1), do pico de fluxo expiratório e do PFIN.
Dosagens dos alérgenos ambientais
Os alérgenos dos ácaros do ambiente foram pesquisados em amostras de poeira colhidas seguindo um protocolo de coleta usando-se um aspirador de pó Eletrolux modelo Vac.A-10 aplicado na superfície de quatro locais pré-determinadas: quarto, colchões, sala de TV, tapetes e carpetes.A aspiração foi realizada durante dois minutos em uma área de um metro quadrado em cada uma das áreas escolhidas.O material foi coletado em frasco apropriado, misturado a 10 ml de tampão e lacrado.Esta solução era sacudida e extraída por cinco minutos e estocada em geladeira a 4oC por um máximo de quatro dias até a análise dos alérgenos pelo ensaio específico semiquantitativo do “Rapid Test for Dust Mite” (Indoor Biotechnologies, Ltd, UK)30. Os níveis de alérgenos foram expressos como negativo, nível baixo, moderado e alto, sendo que baixo corresponde a aproximadamente 0,2 μg /g de poeira; médio a 0,2-1,0 μg /g poeira; alto > 1,0 μg /g de poeira. Uma equipe foi treinada para coleta do material que era rotulado
em código e o identificador das amostras desconhecia o código até a abertura dos resultados.
Testes cutâneos
Os testes cutâneos foram realizados por puntura com extratos glicerinados ( IPI-ASAC do Brasil) e puntores plásticos descartáveis ( IPI-ASAC do Brasil). A bateria de alérgenos padronizados incluiu: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis, epitélio de cão (Canis familiares), epitélio de gato (Felis domesticus), fungos das espécies Penicillium nonatum, Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus e baratas(Blatella germânica e Periplaneta americana). Todos os antígenos usados foram padronizados em unidades biológicas (UBE) e a realizados de acordo com a técnica de puntura padronizada por Dreborg e Frew31.O critério de positividade foi a formação de pápula com o maior diâmetro igual ou superior a 3 mm, com controle negativo igual a zero e controle positivo (histamina 10mg) também superior a 3 mm.
Medidas espirométricas, pico de fluxo expiratório (Peak Flow) e fluxo inspiratório nasal (PFIN)
A espirometria foi realizada em todos os pacientes no inicio e a cada dois meses subseqüentes usando o espirógrafo Spiromatic Vitatrace VT 130 SL versão 3.2 (Pro Médico LTDA) interfaciado a um computador (Dell Dimension-Pentium de 1.80 GHZ) com o programa de software desenvolvido pela Engelógica- Engenharia de Sistemas LTDA. Uma profissional técnica foi treinada e foi a única responsável pelas medidas espirométricas no período de estudo. Foi também responsável pelas medidas de pico de fluxo expiratório (Peak Flow meter) realizadas em um aparelho Wright Peak Flow Meter. O melhor de três exames, calculados após correção de temperatura e pressão barométrica ambiente, foi gravado.
Os pacientes foram orientados em como anotar diariamente os sintomas de asma em relação à falta de ar, chiado, tosse, cansaço e perda de sono.
As medidas de pico de fluxo inspiratório nasal (PFIN) foram realizadas com um aparelho Mini Wright Peak Flow Meter conectado a uma máscara de anestesia infantil. As crianças eram ensinadas inicialmente a assuar bem as narinas e a seguir inalar o mais rápida e fortemente possível através da mascara e pelas narinas e o melhor de 3 exames executados era gravado. Os pacientes foram também orientados em como anotar os sintomas nasais diariamente em relação a espirros, prurido, rinorréia aquosa e obstrução nasal, baseados em uma escala de 4 pontos indo de zero a 3. O critério de escores foi de acordo com a tabela I.
A análise estatística foi realizada utilizando-se o teste t Student para as medidas independentes. A análise secundária foi realizada utilizando-se o teste t Student para as medidas pareadas e com desvio padrão da média, sempre analisados em relação à linha basal.
Para os resultados em percentual e sem o desvio padrão foi aplicado o teste do Qui-Quadrado. Também foi analisado o coeficiente de correlação entre as medidas do pico de fluxo expiratório, do pico de fluxo inspiratório nasal e as medidas dos níveis de alérgenos nos domicílios utilizando-se o coeficiente de correlação de Spearman. Nestas avaliações estatísticas usamos os programas de computador SPSS versão 10.0 e o Minitab LNK versão 13.0 e o nível de significância estatística foi de 5%.
Resultados
Sessenta e dois pacientes foram incluídos no inicio do estudo. Vinte e seis foram retirados por não completarem os critérios de inclusão e 36 foram alocados para os dois grupos de estudo. No grupo ativo quatro crianças foram retiradas por não completarem as medidas globais de controle do ambiente e, no grupo controle foram retiradas duas porque manifestaram infecções repetitivas, utilizaram outras medicações e suspenderam prolongadamente o uso do corticosteróide nasal. A figura 1 descreve o fluxo CONSORT de pacientes.
As características individuais dos pacientes foram semelhantes com todos da raça branca e com os parâmetros normalmente
distribuídos. Os 2 grupos não apresentaram diferenças significantes (tabela II).
Escores da asma
Os escores de asma foram analisados de acordo com a tabela de pontos de Borg32 em relação à falta de ar, chiado, tosse, cansaço, e perda de sono.
Na linha basal os sintomas tiveram escore médio 3,1 0,3 pontos e nos meses subseqüentes apresentaram 2,6 0,2; 2,1 0,4; 1,7 0,3 pontos para o grupo ativo e 2,9 0,2; 2,4 0,3; 2,3 0,2 pontos para o grupo controle (Figura 2). A análise estatística dos meses 2 , 4, e 6 para o grupo ativo em relação à linha basal, apresentou desfecho positivo com significância de p< 0.01.Para o grupo controle também houve desfecho positivo sendo a significância estatística para o mês 2 de p< 0.05 e nos meses 4 e 6 de p<0.01. Portanto os sintomas de asma no grupo ativo melhoraram significativamente ao longo dos meses 2; 4; 6 e mostraram interação ao longo do tempo. O mesmo ocorreu no grupo controle, porém com significância menor.
Pico de fluxo expiratório
A análise do pico de fluxo expiratório mostrou aumento médio em relação ao basal e interação ao longo do período de estudo. Assim, no grupo ativo, a linha basal foi de 290 49 L/min com aumento para 305 38 L/min no mês 2; 312 32 L/min no mês 4 e 324 38 L/min no mês 6. Já no grupo controle a linha basal foi de 282 34 L/min com aumento para 290 28 L/min no mês 2; 294 30 L/min para o mês 4 e 310 26 L/min no mês 6 .
Houve desfecho favorável no grupo ativo no mês 6 (p<0.05), e também nos meses 2 e 4, porém a nível não estatisticamente significante. Embora os valores tenham sido inferiores no grupo controle também houve um desfecho significantemente favorável ( (p< 0.05) no mês 6, nesse grupo.
Quando se comparou os dois grupos não houve diferença entre os valores basais, mas nos meses 2, 4 e 6 houve diferença significante (p< 0.05), mostrando que a melhora do
pico de fluxo expiratório foi mais importante no grupo ativo do que no grupo controle (figura 3).
A espirometria com medição do VEF1 também foi realizada nestes mesmos intervalos em todos os pacientes do grupo ativo e do grupo controle, mas em relação ao valor basal não houve alteração significativa em ambos os grupos. A medida do VEF1 no grupo controle inicialmente foi de 87% do previsto em média e no grupo ativo 84% do previsto.No mês 6 as medidas médias eram de 84% e 85% do previsto, respectivamente.
Escores nasais
Na análise dos escores totais dos sintomas e dos escores dos sintomas individuais, no inicio do estudo não houve diferença significativa( p> 0.005) tanto para o grupo ativo como para o grupo controle. A seguir nos meses 2, 4 e 6 houve diferenças estatisticamente significante tanto para o grupo ativo quanto para o grupo controle e tanto na somatória total dos sintomas quanto na análise individual de cada sintoma( figuras 4, 5, 6, 7 ) , mostrando desfecho favorável nos 2 grupos. Quando se comparou a somatória total dos sintomas nos 2 grupos houve diferença significativa para o grupo ativo apenas nos meses 4 e 6 (p< 0.05), sendo que no mês 2 esta diferença não foi evidente (p> 0.05) (figura 8).
Pico de fluxo inspiratório nasal (PFIN)
Na análise das alterações dos picos de fluxos inspiratórios houve um aumento médio em relação à linha básica de 90( ± 5) L/min para 120 ( ± 8) L/min no grupo ativo no mês 2 e de 92 (± 6)L/min para 107 (± 3) L/min no grupo controle. No mês 4 houve aumento para 125 (± 6) L/min no grupo ativo e para 112 (± 2)L/min no grupo controle. No mês 6 o aumento foi para 128(±5) L/min no grupo ativo e para 113(± 4) L/min no grupo controle (p< 0.05 em relação à linha básica nos meses 2, 4, e 6 para o grupo ativo e para o grupo controle). Houve, portanto, desfecho favorável nos 2 grupos de estudo. Quando se comparou os 2 grupos não houve diferença entre as linhas básicas, mas nos meses 2, 4 e 6 houve diferença significante (p < 0.05), mostrando que a melhora do PFIN foi mais importante no grupo ativo do que no grupo controle( figura 9).
O coeficiente de correlação entre o PFIN e das medidas de alérgenos ambientais nas casas com altas concentrações alergênicas mostra forte correlação negativa (r= - 0.949 com nível p< 0.05), demonstrando-se assim que inversamente, quanto mais se reduzem os níveis de alérgenos ambientais maiores são os fluxos( PFIN).
Níveis dos alérgenos
O estudo dos níveis de alérgenos dos ácaros do ambiente pelo método específico semiquantitativo foi categorizado como baixo (0,2 mcg/g de poeira ); médio (0, 2 a 1, 0 mcg/g de poeira) e alto ( > de 1, 0 mcg/g de poeira). Mudança em relação aos valores basais iniciais para categoria mais baixa ocorreu em 50% do grupo ativo e 21,4% do grupo controle passaram para categoria mais alta, ao final do mês 2.
No mês 4, 75 % do grupo ativo migraram para categoria mais baixa e no grupo controle 14,3% migraram para mais alta.
No mês 6 permaneceu a migração de 75% do grupo ativo para categoria mais baixa e também permaneceu a mesma migração para mais alta no grupo controle, porém 14,3% migraram para categoria mais baixa nesse grupo (p < 0,5 para o mês 2; p< 0,01 para os meses 4 e 6 do grupo ativo).
Houve, portanto um desfecho favorável no grupo ativo. Não houve alteração significativa entre as categorias no grupo controle (p> 0.05) mostrando que não houve aqui um desfecho favorável.
Portanto, a redução dos níveis de alérgenos nos lares com intervenção global foi bastante evidente e durante todo o período de estudo, enquanto, nos lares sem a intervenção global, a dosagem dos alérgenos não apresentou maior alteração e não houve evidência de redução (figura 10).
O coeficiente de correlação das medidas do pico de fluxo expiratório e das medidas dos níveis de alérgenos do ambiente nas casas com altas concentrações alergênicas mostra forte correlação negativa (r= – 0.949 ; p< 0.05), demonstrando-se assim que inversamente, quanto mais se reduzem os níveis de alérgenos do ambiente, maiores são os picos de fluxo expiratório.
Discussão
É conhecido que 80 a 90 % dos pacientes com asma têm rinite alérgica e 40 a 50% dos pacientes com rinite alérgica têm asma10. A razão pela qual alguns indivíduos com rinite alérgica desenvolvem hiperreatividade brônquica, enquanto outros não, não é conhecida.Uma possibilidade é que a alta exposição à alérgenos seja importante fator indutor. Sob condições naturais, a hiperreatividade brônquica pode ser induzida por exposição sazonal a alérgenos em indivíduos portadores apenas de rinite alérgica33. Este fenômeno pode também ser reproduzido em laboratório.
Em estudo envolvendo 16 indivíduos com rinite alérgica e nenhuma hiperratividade brônquica ( <20% de redução do VEF1 após inalação de 75mg/ml de metacolina), quatro indivíduos desenvolveram hiperreatividade das vias respiratórias baixas dentro do padrão asmático34. Sabe-se hoje que existe uma ligação entre rinite alérgica e asma, que apresentam contigüidade física e o mesmo mecanismo imunopatológico, transporte mucociliar, membrana basal, sistema capilar, glândulas mucosas, células “globet” e inervação, levando ao conceito de CARAS (Síndrome Combinada de Rinite Alérgica e Asma) ou ARIA (Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma)35,9
Quando se realiza teste de provocação nasal com alérgeno específico, sem deposição na árvore brônquica, pode se desencadear reatividade brônquica e muitos pacientes que têm rinite alérgica, mas não têm asma, mostram respostas anormais na árvore brônquica, imediatas ou tardias, a testes de provocação com metacolina, histamina ou ar frio36.
Inúmeros trabalhos consistentemente mostram que o tratamento da rinite alérgica beneficia a asma. Embora antihistamínicos sejam geralmente considerados como sem ação sobre a asma, o estudo ETAC (Early Treatment of the Atopic Child) em que cetirizina foi administrada por 18 meses a crianças atópicas de 1-2 anos de idade com testes positivos a ácaros e polens, resultou em aproximadamente 50% de redução de incidência de asma37. Diversos estudos demonstram a eficácia do uso de corticosteróide
tópico nasal em pacientes com rinite alérgica intermitente e asma leve.
Welsh et al. em 1987 demonstraram que pacientes com rinite alérgica em uso de beclometasona ou flunisolida tópicas melhoraram significativamente os sintomas brônquicos38. Corren et al.em seguida examinaram o efeito de beclometasona intranasal sobre a hiperreatividade brônquica em pacientes com rinite alérgica e asma leve e demonstraram, com o teste de provocação por metacolina, grande melhora da reatividade brônquica39. Outros estudos examinaram o efeito do corticosteróide intranasal em pacientes com rinite alérgica persistente e asma leve. Por exemplo, um deles examinou o uso de budesonida intranasal e demonstrou redução das medidas objetivas de obstrução nasal, sintomas de asma e broncoespasmo induzido por exercício40. Watson et al. examinaram o efeito de beclometasona intranasal sobre os sintomas de asma e resposta brônquica a testes de provocação com metacolina, tendo concluído por redução dos sintomas de asma e reatividade induzida pela metacolina41. Além disto, outros autores completaram elegantemente o trabalho demonstrando que, beclometasona marcada por radioisótopo e depositada na via intranasal, era encontrada somente com 2% de deposição na área pulmonar, ficando claro que o efeito do corticosteróide ocorria por via nasal e não por via pulmonar. Recentemente autores brasileiros e canadenses demonstraram que triancinolona nasal é capaz de reduzir os marcadores inflamatórios das vias aéreas inferiores quando usados para rinite alérgica em pacientes também portadores de asma42.
De acordo com Consensos Internacionais e Nacionais sobre o tratamento da asma leve persistente este tratamento deve incluir o controle do ambiente, o uso de agentes beta 2 agonistas conforme a necessidade e o corticosteróide inalado em doses baixas28-29. O último Consenso Brasileiro sobre Rinites aconselha que no tratamento da rinite alérgica se deve incluir o controle do ambiente, uso de antihistamínicos tópicos ou orais e corticosteróide nasal27.
Neste trabalho em que avaliamos o resultado da rotina clássica preconizada para pacientes com rinite alérgica
persistente e asma leve persistente onde incluímos o controle ambiental, o uso de agente beta 2 agonista de acordo com a necessidade e o corticosteróide nasal para uso prolongado, verificamos o resultado positivo desta conduta não só sobre rinite alérgica43 mas também sobre a asma leve concomitante que estes pacientes apresentavam. Quando medimos o pico de fluxo expiratório houve desfecho favorável no grupo tratado e, também, no grupo controle que usou apenas o corticosteróide nasal por um período de seis meses, mas esta melhora ocorreu somente no 6 mês de estudo, demonstrando melhor resultado principalmente para o uso mais prolongado (Figura 3). Devido a pouca biodisponibilidade da triancinolona nasal, é muito pouco provável que nossos resultados sejam atribuíveis à ação sistêmica deste composto mas sim à ação antiinflamatória do corticóide sobre as células inflamatórias e citocinas locais que têm repercussão em toda a extensão da árvore respiratória.
O controle do ambiente é parte muito importante nesta estratégia. A alergia aos ácaros ambientais é a causa mais comum de doença alérgica respiratória na criança e o controle do ambiente parece ser a maneira mais lógica de tratar criança com alergia respiratória relacionada aos ácaros. A literatura que suporta esta afirmação é extensa44-51. Custovic et al. descreveram a correlação entre a exposição aos ácaros, reatividade a metacolina e diminuição do VEF1 em adultos52. Chang- Yeung et al. notaram que crianças asmáticas sensíveis aos ácaros mostravam uma relação positiva entre sintomas de asma e nível de alérgeno do ambiente e relação negativa entre Peak Flow e nível de ácaros53. Investigadores australianos demonstraram que mudanças na concentração alergênica nas camas correlacionavam-se positivamente com hiperreatividade brônquica à histamina e sintomas de asma54.Investigadores europeus relataram que o uso de capas impermeáveis aos ácaros nas camas, combinado com o uso de filtros, melhora a hiperreatividade brônquica, embora não tenham verificado melhora no VEF1, Peak Flow ou sintomas de asma55.Murray e Ferguson estudando crianças asmáticas com controle do ambiente que incluía capas impermeáveis no travesseiro e colchão, ausência de carpetes e brinquedos de pelúcia ou outros que retêm poeira, verificaram
menos sintomas de asma, menor uso de medicação e melhora no Peak Flow49.Walshaw e Evans, avaliando adultos asmáticos com ambiente controlado usando capas impermeáveis, lavagem semanal dos tecidos das camas, limpeza ou remoção de carpetes, remoção de poltronas estofadas, verificaram melhora no Peak Flow, relação VEF1/CVF, hiperreatividade brônquica à histamina, mas não do VEF1 isolado, quando compararam ao grupo controle50.
Neste estudo a exposição antigênica aos ácaros do ambiente foi medida pela concentração antigênica em mcg/g de poeira. Este método de avaliação tem sido recomendado pelos três últimos workshops internacionais e tem sido usado em diversos ensaios, com sucesso54-55. O uso de métodos baseados na técnica de ELISA (ensaio imuno enzimático com anticorpo monoclonal) tem fornecido um índice bastante válido de exposição antigênica e métodos semiquantitativos, como o que usamos neste ensaio, podem ser usados por clínicas, laboratórios, médicos e até por pacientes para controlar e monitorar o nível de concentração antigênica na casa do alérgico56. Os alérgenos são medidos em amostras de poeira coletadas por aspirador de pó em área de 1 m2 e por 2 minutos em três a quatro locais da casa, principalmente quarto, sala de TV, tapetes, carpetes, e mostram boa correlação entre a quantidade de alérgenos e o índice de exposição. O teste é rápido e dá condições ao pesquisador, ao médico ou paciente de categorizar o índice em alto, médio ou baixo por simples linhas coloridas que se correlacionam ao grupo dois dos antígenos de ácaros determinados pelo teste de ELISA.
Neste trabalho demonstramos também que o uso do corticóide nasal triancinolona melhorou de forma estatisticamente significante os sintomas da RAP no grupo ativo com intervenção global de controle no ambiente domiciliar, mas também no grupo controle em que estas medidas não foram executadas e principalmente quando o uso se torna mais prolongado. O uso do corticóide nasal para tratamento da RAP tem sido reconhecido como efetivo há anos 57-58. Na última década os corticóides tópicos têm se mostrado como a forma mais eficaz do tratamento farmacológico para RAP. Para uso regular e profilático são considerados como os de
menor risco para efeitos sistêmicos secundários e daí considerados de primeira linha para o tratamento da RAP 59,9. Recentemente vários trabalhos também demonstraram a eficácia dos corticóides tópicos nasais em melhorarem a obstrução nasal através de rinomanometria e medidas de fluxos inspiratórios nasais 60-62. O PFIN tem sido demonstrado como método confiável de medir a obstrução nasal quando comparado a rinomanometria anterior e posterior 63-64. Neste trabalho o uso profilático e constante por 6 meses no grupo controle teve efeito positivo sobre a obstrução demonstrada pelo aumento do PFIN e houve correlação negativa entre o sintoma obstrutivo e o fluxo, sendo que isto já ocorreu com 2 meses de tratamento e se manteve constante durante todo o período.
As limitações do estudo foram a impossibilidade ética de não termos um controle sem o uso do corticóide nasal que decidimos ser a mínima terapia de suporte aos pacientes.
A conclusão final do estudo é de que o controle do ambiente e o uso de corticosteróide tópico nasal em crianças por um período de seis meses podem ser capazes de reduzir a concentração antigênica nos lares dos pacientes e melhorar a sua rinite e a asma, como demonstrado pela redução dos sintomas, do pico de fluxo expiratório e do PFIN. Talvez um número maior de pacientes, um tempo mais prolongado do estudo e mais parâmetros clínicos possa levar a uma afirmação de que esta associação seja bem positiva para alívio destes pacientes.
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Tabela I Critérios de escores de sintomas nasais(Escala de Linder-Clin Allergy 1988; 18:29-37)
Obstrução Nasal
Espirros
0 Sem qualquer bloqueio 0 Ausentes
1 Pequena dificuldade de respirar 1 Ocasionais (< 5 p/dia)
2 Moderada dificuldade de respirar 2 Freqüentes (5-10 p/dia)
3 Muito difícil ou impossível de respirar 3 Muito freqüentes (> 10 p/dia)
Rinorréia Prurido
0 Ausente 0 Ausente
1 Presente, mas discreta 1 Presente, mas discreto
2 Presente e incomoda 2 Presente e incomoda
3 Presente e persistente 3 Presente e persistente
Tabela II. Características individuais de cada grupo de tratamento
Característica Intervenção (N=20) Controles
(N=16) P
Idade 10.5 ± 5-15 10.7± 5-15 NS
Sexo
F
M
10
06
09
05
NS
Atopía Sim Sim
Demora do diagnostico de RAP
1 ano 05 04 NS
2 ano 08 06 NS
>2 anos 03 04 NS
Demora do diagnostico de asma
1 ano 04 03 NS
2 anos 06 05 NS
>2 anos 06 06 NS