Doutor Sebastião Cronemberger Sobrinho
TESTES PROVOCATIVOS, EXAMES FUNCIONAIS E CURVA DIÁRIA DE PRESSÃO INTRA-OCULAR NO DIAGNÓSTICO PRECOCE DO GLAUCOMA
RESUMO
Objetivo: comparar a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e negativo e a probabilidade de falso-positivo e falso-negativo dos testes de sobrecarga hídrica e ibopamina, das perimetrias de dupla freqüência e azul-amarelo e da curva diária de pressão intra-ocular no diagnóstico precoce do glaucoma. Métodos: Estudo prospectivo e comparativo de pacientes suspeitos de glaucoma primário de ângulo aberto e de voluntários normais com idades semelhantes submetidos à propedêutica supramencionada. Utilizando o programa SPSS 16.0, calcularam-se, para cada método propedêutico, a sensibilidade e a especificidade, o valor preditivo positivo e negativo e a probabilidade de falso-positivo e falso-negativo. Adotou-se o nível de significância de 5% (p<0,05). Resultados: Foram incluídos 45 olhos de pacientes suspeitos de glaucoma e 30 olhos de indivíduos normais. A sensibilidade e especificidade foram respectivamente: 75,6% e 100,0% para a curva diária de pressão intra-ocular; 35,6% e 80,0% para o teste de ibopamina; 22,2% e 96,7% para a perimetria azul-amarelo; 15,6% e 96,7% para o teste de sobrecarga hídrica; 8,9% e 100,0% para a perimetria de dupla freqüência. Na mesma seqüência, os valores preditivos positivos e negativos dos mesmos métodos foram respectivamente: 100,0% e 99,5%; 3,5% e 98,4%; 12,0% e 98,4%; 8,7% e 98,2%; 100,0% e 98,2%; as probabilidades de falso-positivo e falso-negativo foram respectivamente: 0% e 0,5%; 96,5% e 1,6%; 91,3% e 1,8%; 88,0% e 1,6% e 0,0% e 1,8%. Conclusões: a curva diária de pressão intra-ocular foi o método propedêutico que apresentou a maior sensibilidade para o diagnóstico precoce do glaucoma. A curva diária de pressão intra-ocular e a perimetria de dupla freqüência apresentaram alto valor preditivo positivo. Os testes de ibopamina e de sobrecarga hídrica e a perimetria azul-amarelo apresentaram probabilidade de falso-positivo muito alta.
Descritores: Hipertensão ocular; glaucoma; diagnóstico; métodos.
INTRODUÇÃO
O glaucoma é a segunda causa de cegueira no mundo,1 afetando 67 milhões de pessoas. O diagnóstico precoce do glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é imperativo, mas continua um desafio pelo fato dessa doença ser assintomática no estado inicial. Os métodos propedêuticos disponíveis apresentam limitações. O método ideal deveria ser rápido, de baixo custo e fácil interpretação, apresentando alta sensibilidade (para diagnosticar indivíduos que realmente têm glaucoma) e alta especificidade (para impedir o tratamento de indivíduos normais). No que concerne à progressão do glaucoma e seu tratamento, faz pouco tempo que os estudos multicêntricos2 vêm dando maior ênfase à investigação da pressão intra-ocular (Po) por tonometrias isoladas ou curvas de Po realizadas ambulatorialmente.
Sabe-se que a Po elevada é o fator de risco mais importante na gênese e na progressão do glaucoma e a redução da Po a níveis normais o único objetivo do tratamento antiglaucomatoso.1,2 Poucos estudos mostram que a investigação correta da Po pela curva diária de pressão intra-ocular com a medida da Po às seis horas no leito e no escuro é fundamental para a detecção de picos hipertensivos que não são detectados nos horários de consultórios ou pelas curvas ambulatoriais ou minicurvas.3 Entretanto, a maioria dos oftalmologistas e dos trabalhos da literatura aponta dificuldades práticas para medir a Po às seis horas da manhã no leito e no escuro. Outros métodos utilizados para o diagnóstico precoce do GPAA são os testes da ibopamina4-6 e de sobrecarga hídrica.7 Também, na tentativa de diagnosticar precocemente o GPAA, têm sido empregadas as perimetrias de dupla freqüência e azul-amarelo.5,8 Alguns autores utilizam o teste de sobrecarga hídrica como auxiliar no estudo da progressão do GPAA, porém com resultados conflitantes.9-12 Relatam que há correlação entre os picos pressóricos da curva diária de pressão intra-ocular e os do teste de sobrecarga hídrica sugerindo, inclusive, que esse teste poderia, na prática, ser utilizado para substituir a curva diária de pressão intra-ocular.9-12 Há relatos de que defeitos funcionais das células magnocelulares investigados pela perimetria de dupla freqüência podem ocorrer precocemente no glaucoma.5 A perimetria azul-amarelo tem sido utilizada para detectar dano glaucomatoso não diagnosticado pela perimetria branco-branco.8 Estudos mais recentes5 relatam que a associação da perimetria de dupla freqüência com a perimetria azul-amarelo proporciona melhores resultados diagnósticos do que a realização separada desses exames.
Face às dúvidas ainda existentes sobre a propedêutica adequada para diagnosticar-se precocemente o glaucoma, este estudo tem como objetivo comparar, nos mesmos pacientes:
a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e negativo e a probabilidade de falso-positivo e falso-negativo dos testes de sobrecarga hídrica e ibopamina, das perimetrias de dupla freqüência e azul-amarelo e da
curva diária de pressão intra-ocular no diagnóstico precoce do glaucoma.
MÉTODOS
Pacientes suspeitos (S) de serem portadores de GPAA e voluntários normais (N) com médias de idade semelhantes foram estudados prospectivamente. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais. No grupo S, foram incluídos pacientes que apresentavam: Po de 19 a 24 mmHg à tonometria de aplanação de Goldmann (TAG) num dos olhos ou em ambos em medida isolada da Po e/ou relação vertical escavação-diâmetro (E/D) do disco óptico igual ou superior a 0,7 num dos olhos ou em ambos e/ou assimetria entre a E/D vertical igual ou superior a 0,3; acuidade visual corrigida igual ou superior a 0,8; meios dióptricos transparentes; ausência de doenças oculares ou sistêmicas e de qualquer tratamento antiglaucomatoso. No grupo N, os indivíduos apresentavam exame oftalmológico normal: acuidade visual igual a 1 sem ou sob correção; Po igual ou inferior a 18 mmHg (TAG); segmento anterior e fundo de olho normais e história familiar negativa para glaucoma. Foram excluídos os indivíduos com doenças oculares em atividade ou em uso de medicação ocular. Os critérios de exclusão sistêmicos foram: hipertensão arterial que requeresse três ou mais medicamentos sistêmicos; qualquer doença sistêmica (ex. diabetes e cardiopatia) com repercussão ocular; uso crônico de antidepressivos, anticonvulsivantes, drogas colinérgicas e adrenolíticas. Nos dois grupos, foram feitas três medidas da espessura corneana central (ECC) utilizando-se o paquímetro DGH5100e, considerando-se a de menor valor. Incluíram-se apenas os olhos com ECC de 476 a 612 micra.13 Nos grupos S e N, foi escolhido apenas um dos olhos. No grupo N, a escolha foi aleatória. No grupo S, escolheu-se o olho com menor ECC se ambos os olhos apresentavam a mesma relação E/D ou a mesma Po e o de maior relação E/D se os dois olhos possuíam a mesma ECC.Os pacientes dos dois grupos foram submetidos à seguinte propedêutica realizada de maneira não seqüencial em
datas diferentes agendadas para cada paciente e concluída no prazo máximo de seis meses:
Curva diária de pressão intra-ocular (CDPo): consistiu de medidas da Po às 9, 12, 18 e 22 horas com o TAG e às seis horas da manhã do dia seguinte no leito e no escuro com o tonômetro de Perkins. Este exame não foi realizado no grupo N porque já tínhamos no Serviço estudo feito por Calixto14 com os valores da pressão média (Pm) e da variabilidade (V) de indivíduos normais distribuídos por grupos etários (tabela 1). A Pm e a V encontradas no grupo S foram então comparadas com aquelas de indivíduos normais da mesma faixa etária do Serviço.14 Foi considerada anormal a CDPo com Pm e/ou V com valores superiores à média mais dois desvios-padrões em relação aos encontrados na CDPo de normais.14
Teste de sobrecarga hídrica (TSH): feito pela manhã entre oito e nove horas com os pacientes em jejum de dez horas, inclusive de líquido.7 Após a medida da Po com o TAG, o paciente ingeriu um litro de água num intervalo de cinco minutos. Quinze minutos após a ingestão da água, mediu-se a Po de 15 em 15 minutos até completar 60 minutos. O TSH foi positivo quando houve um aumento de Po igual ou superior a 6 mmHg.7
Teste de ibopamina (TIBOP): feito pela manhã entre oito e nove horas. Iniciou-se com a medida da Po com o TAG. Em seguida, instilou-se uma gota do colírio de cloridrato de ibopamina a 2% (Trazyl®) em ambos os olhos e cinco minutos depois, outra gota. Repetiu-se a tonometria com 15, 30, 45 e 60 minutos após a instilação da primeira gota. O TIBOP foi positivo quando houve um aumento de igual ou superior a 4 mmHg.4
Perimetria de dupla freqüência (FDT: “frequency-doubling technology ”): realizada na Clínica Privada do autor. Utilizou-se o perímetro de dupla freqüência (Welch Allyn FDT, Skaneateles Falls, N.Y.) e a estratégia “Run Threshold N-30.”
Os critérios de confiabilidade da perimetria de dupla freqüência foram perda de fixação inferior a 25% e resposta falso-positiva ou falso-negativa inferior a 30%. Foram excluídos os exames que não obedeceram a esses critérios. Quando havia alguma alteração na primeira perimetria de dupla freqüência essa era repetida num intervalo mínimo de 30 minutos ou até uma semana até o máximo de três vezes para confirmação ou não da alteração. Considerou-se anormal a perimetria de dupla freqüência que apresentou, no gráfico do “pattern deviation,” redução da sensibilidade de contraste com p inferior a 0,5% (p<0,05) em dois ou mais quadrantes contíguos nos 20 graus centrais do campo, redução essa que foi obrigatoriamente reproduzida em pelo menos mais dois exames.5
Perimetria azul-amarelo (SWAP: “short-wavelength automated perimetry”): realizada com o perímetro Humphrey (Humphrey Field Analyzer II (Carl Zeiss Meditec, Inc, Dublin, Irlanda) com a correção visual para perto aferida minutos antes pelo autor. Nenhum dos pacientes tinha história de déficit de visão de cores. Os pacientes dos dois grupos possuíam campo visual branco-branco normal feito anteriormente com o Octopus 1-2-3. Utilizou-se a estratégia limiar total 30-2 e a iluminação de fundo com luz amarela (530 nm de comprimento de onda) com intensidade máxima de 100 candelas/mm2 e estímulo azul (440 nm de comprimento de onda), tamanho V do perímetro de Goldmann. Os pacientes tiveram um período de adaptação ao escuro de três a cinco minutos enquanto aguardava-se a calibração do perímetro. Os critérios de confiabilidade da perimetria azul-amarelo foram perda de fixação inferior a 25% e respostas falso-positivas e falso-negativas inferiores a 30%. Foram excluídos os exames que não obedeceram a esses critérios. Quando havia alguma alteração na perimetria azul-amarelo essa era repetida num intervalo mínimo de 30 minutos ou até uma semana até o máximo de três vezes para confirmação ou não da alteração. A perimetria azul-amarelo era anormal (perda de campo visual significante) quando apresentava cinco ou mais pontos com p inferior a 0,5% (p<0,05) ou dois ou mais pontos com p inferior a 0,1% (p<0,01) ou GHT
(“glaucoma hemifield test”) na linha de fronteira ou fora dos limites da normalidade.8
Na análise estatística, utilizou-se o programa SPSS 16.0. Foram calculadas a sensibilidade e a especificidade, os valores preditivos positivos e negativos e a probabilidade de falso-positivo e falso-negativo da CDPo, TIBOP, TSH, FDT e SWAP.
Para efeito de cálculo dos valores preditivos, positivo e negativo, de cada propedêutica considerou-se a prevalência de GPAA de 2%.1 Adotou-se o nível de significância de 5% (p<0,05).
RESULTADOS
As tabelas 1, 2 e 3 resumem os dados demográficos dos pacientes e as análises estatísticas dos resultados obtidos com os métodos propedêuticos. Foram incluídos 45 olhos de 45 pacientes suspeitos com idade média de 53,312,4 anos; 34 (75,6%) do sexo feminino e 11 (24,4%) do masculino e 30 olhos de 30 voluntários normais com idade média de 53,913,8 anos; 20 (66,7%) do sexo feminino e dez (33,3%) do masculino. Não houve diferença significativa entre as médias de idades (t=-1,96; p=0,85). No grupo S, 18 (40,0%) pacientes eram leucodérmicos, 17 (37,8%), feodérmicos e dez (22,2%), melanodérmicos. No grupo N, 18 (60,0%) pacientes eram leucodérmicos, dez (33,3%), feodérmicos e dois (6,7%), melanodérmicos. Dois pacientes do grupo S foram excluídos por apresentarem catarata incipiente que pode ter contribuído para o resultado anormal da perimetria azul-amarelo. No grupo S, 24 olhos (53,3%) eram suspeitos de glaucoma por apresentarem disco óptico com relação vertical E/D igual ou superior a 0,7; 19 (42,2%) por apresentarem Po de 19 a 24 mmHg à TAG e dois olhos (4,4%) por apresentarem relação vertical E/D igual ou superior a 0,3 comparada com a do olho contralateral. No grupo N, onze olhos (36,7%) não apresentavam escavação do disco óptico; dois (6,6%)
olhos apresentavam relação E/D igual a 0,1; oito (17,8%), relação E/D igual a 0,2; quatro olhos (13,3%), relação E/D igual a 0,3; quatro (13,3%), relação E/D igual a 0,4 e um olho (3,3%), relação E/D igual a 0,5.
A ECC média foi 541,428,4 µm no grupo S e 534,731,0 µm no grupo N, sem diferença estatisticamente significativa entre eles (t=0,96; p=0,34) (tabela 2).
No grupo S, a perimetria de dupla freqüência foi feita três vezes em 15 (33,3%) olhos, duas vezes em nove (20,0%) e apenas uma vez (com resultado normal) em 21 olhos (46,7%). A perimetria azul-amarelo foi feita três vezes em 25 (55,6%) olhos, duas vezes em dez (22,5%) e apenas uma vez (com resultado normal) em dez olhos (22,5%). No grupo N, a perimetria de dupla freqüência foi feita duas vezes em nove (30,0%) olhos e apenas uma vez (com resultado normal) em 21 olhos (70,0%). A perimetria azul-amarela foi feita três vezes em três (10,0%) olhos e apenas uma vez (com resultado normal) em 27 (90,0%).
Na tabela 3, observa-se que a curva diária de pressão intra-ocular apresentou sensibilidade e especificidade respectivamente iguais a 75,6% e 100,0%; valores preditivos, positivo e negativo, iguais a 100,0% e 99,5%; probabilidade nula de resultado falso-positivo e probabilidade de 0,5% de resultado falso-negativo. O teste de ibopamina apresentou sensibilidade e especificidade respectivamente iguais a 35,6% e 80,0%, valores preditivos, positivo e negativo, iguais a 3,5% e 98,4%, probabilidade de resultados, falso-positivo e falso-negativo, iguais a 96,5% e 1,6%. O teste de sobrecarga hídrica apresentou sensibilidade e especificidade respectivamente iguais a 15,6% e 96,7%; valores preditivos, positivo e negativo, iguais a 8,7% e 98,2%; probabilidade de resultados, falso-positivo e falso-negativo, iguais a 91,3% e 1,8%. A perimetria de dupla freqüência apresentou sensibilidade e especificidade respectivamente iguais a 8,9% e 100,0%; valores preditivos, positivo e negativo, iguais a 100,0% e 98,2%; probabilidade nula de resultado falso-positivo e probabilidade de 1,8% de resultado falso-negativo. A perimetria azul-amarelo apresentou sensibilidade e especificidade respectivamente iguais a 22,2% e 96,7%; valores preditivos,
positivo e negativo, iguais a 12,0% e 98,4%; probabilidade de resultados, falso-positivo e falso-negativo, iguais a 88,0% e 1,6%.
No grupo S, a curva diária de pressão intra-ocular foi anormal em 34 olhos (75,6%) e normal em 11 olhos (24,4%). Em 27 (79,4%) dos 34 olhos do grupo S com curva diária de pressão intra-ocular anormal, detectou-se nesse exame um pico de Po às seis horas da manhã no leito e no escuro. Em três olhos (8,8%), o pico de Po ocorreu às nove horas; em outros três olhos (8,8%), ocorreu às 12 horas e em um olho (2,9%) às 18 horas.
Dez (13,3%) pacientes (seis do grupo S e quatro do grupo N) queixaram-se de ardor ocular após a instilação da ibopamina a 2%. Nenhum efeito sistêmico da ibopamina foi notado no estudo.
Na tabela 2, chama à atenção as diferenças estatisticamente significativas encontradas na comparação dos valores médios da Pm e V na curva diária de pressão intra-ocular; da relação escavação-disco óptico; do desvio médio (MD: “mean deviation”) e do desvio-padrão standard (PSD: “pattern standard deviation”) da perimetria de dupla freqüência e da perimetria azul-amarelo de ambos os grupos. Embora a média global da Pm da curva diária de pressão intra-ocular de suspeitos apresente menor valor que aquele da média + 2 desvios-padrões (17,31) da amostra de 86 olhos normais, verificou-se que oito (17,8%) olhos suspeitos, apresentaram curva diária de pressão intra-ocular com valores de Pm superiores a 17,31 e, portanto, foram enquadrados como anormais. Entretanto, na grande maioria dos olhos suspeitos (27 olhos, 79,4%), a curva diária de pressão intra-ocular foi anormal em função da V muito alta nesse exame (média de 3,721,41) em relação ao limite superior da normalidade de 2,41 (média + 2 desvios-padrões) da amostra de 86 olhos normais.
DISCUSSÃO
O glaucoma primário de ângulo aberto ainda é um desafio para os oftalmologistas no que diz respeito ao seu diagnóstico precoce. Surgiram novas técnicas de medida da Po e novos métodos de investigação funcional e estrutural das lesões glaucomatosas, alguns deles muito onerosos.8 Apesar disso, até o presente, não há consenso sobre qual método é o mais confiável para o diagnóstico precoce do glaucoma. Neste trabalho, compararam-se a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e negativo e a probabilidade de falso-positivo e falso-negativo de quatro métodos propedêuticos, incluindo-se entre eles a investigação rigorosa da Po com a medida das seis horas da manhã no leito e no escuro na curva diária de pressão intra-ocular. Do nosso conhecimento, este é o primeiro trabalho a comparar simultaneamente esses métodos.
Justifica-se a inclusão de olhos com ECC de 476 a 612 µm com base na revisão e meta-análise de 600 trabalhos publicados na literatura feita por Doughty e Zaman.13 A média de ECC obtida com paquimetria ultra-sônica nesse trabalho foi 544±34 µ.13 No presente estudo, considerou-se o menor valor das três medidas da ECC por ela representar a maior perpendicularidade do feixe ultra-sônico. As médias de ECC (541,428,4 µm para o grupo S e 534,731,0 µ para o grupo N) ficaram muito próximas da encontrada naquele estudo.13
Demonstrou-se que a curva diária de pressão intra-ocular com a medida das seis horas no leito e no escuro foi o método que apresentou maior sensibilidade (75,6%). Este achado é muito relevante pelo fato de a Po elevada ser o principal fator de risco para o desenvolvimento e a progressão do glaucoma. Está de acordo com alguns autores,3 que relataram que, dos métodos utilizados para a investigação da Po, o melhor para detectar pico pressórico é a TAG às seis horas no leito e no escuro antes de o paciente deambular, seguido da curva tensional diária sem a medida das seis horas no leito e, por último, a minicurva. É importante realçar que, no presente trabalho, a grande maioria dos olhos suspeitos - 27 olhos (79,4%) - teve a curva diária de
pressão intra-ocular anormal em função da V muito alta nesse exame (média de 3,721,41) em relação ao limite superior da normalidade de 2,41 (média + 2 desvios-padrões) da amostra de 86 olhos normais. A detecção dessa variabilidade alta só ocorreu porque a curva diária de pressão intra-ocular foi feita com a medida da Po às seis horas no leito e no escuro. Em 27 (79,4%) olhos do grupo S com curva diária de pressão intra-ocular anormal, detectou-se nesse exame o pico de Po às seis horas no leito e no escuro. Em três (8,8%) olhos, o pico de Po ocorreu às 9 horas e em três (8,8%) olhos, ocorreu às 12 horas. Isto realça a importância da medida da Po às seis horas da manhã no leito e no escuro nos pacientes suspeitos de glaucoma primário de ângulo aberto.
O teste de ibopamina apresentou baixa sensibilidade (35,6%), porém, maior que a da perimetria azul-amarelo (22,2%), do teste de sobrecarga hídirca (15,6%) e da perimetria de dupla freqüência (8,9%). A sensibilidade da curva diária de pressão intra-ocular (75,6%) foi mais do dobro da sensibilidade do teste de ibopamina (35,6%) (tabela 3). A baixa sensibilidade (35,6%) e aceitável especificidade (80,0%) do teste de ibopamina (teste positivo pelo aumento da Po igual ou superior a 4 mmHg), estão próximos dos encontrados por outros autores5 (respectivamente 46% e 81%) quando examinaram, sem realizar curva diária de pressão intra-ocular, menor número de olhos (24 olhos com sinais de glaucoma inicial e 16 olhos de voluntários normais). Em relação à perimetria de dupla freqüência, nossos achados discordam dos daqueles autores,5 pois a sensibilidade da perimetria de dupla freqüência (8,9%) foi muito mais baixa que a do teste de ibopamina (35,6% neste trabalho e 54% no trabalho daqueles autores5). Também não concordamos com a conclusão deles5 de que a combinação da perimetria de dupla freqüência e do teste de ibopamina apresenta bons valores de sensibilidade e especificidade.
Na tabela 3, chama a atenção os baixos valores preditivos positivos da perimetria azul-amarelo (12,0%), do teste de sobrecarga hídrica (8,7%) e do teste de ibopamina (3,5%) e as altas probabilidades de falso-positivo
desses métodos (respectivamente, 88,0%; 91,3%, 96,5%). Esses achados significam que, mesmo com resultados positivos, as chances de ocorrer a doença são muito baixas. Por outro lado, as altas probabilidades de falso-positivo significam falso alarme, ou seja, a ausência da doença mesmo na presença de teste positivo.
Alguns autores11,12 estudaram pacientes com GPAA, glaucoma de pressão normal (GPN) e olhos normais. Compararam a curva diária de pressão intra-ocular com a associação curva ambulatorial-teste de sobrecarga hídrica e relataram que, na impossibilidade de realização da curva diária de pressão intra-ocular com a medida das seis horas no leito e no escuro, para estudo adequado dos picos diários e da flutuação da Po, podem ser realizados a curva ambulatorial de Po e o teste de sobrecarga hídrica cujos resultados devem ser analisados separadamente. Para aqueles autores,11,12 a curva ambulatorial foi o melhor método de previsão do pico e da flutuação diários da Po enquanto que o teste de sobrecarga hídrica pode ser realizado para previsão do pico diário da Po. Textualmente, esses autores11,12 enfatizam a importância da realização da curva diária de pressão intra-ocular com a medida das seis horas no leito e no escuro. O objetivo e a metodologia do trabalho desses autores11,12 foram muito diferentes dos deste trabalho e, portanto, os resultados, bastante discordantes dos aqui apresentados, não puderam ser comparados.
O primeiro trabalho relatando que a Po varia nas 24 horas é do final do século 19.15 As variações da Po foram demonstradas pela tonometria bidigital. Foi relatado que a Po é mais alta à noite, antes do paciente se deitar, e pela manhã, meia a uma hora após o levantar.15 No início do século 20, foram feitas as primeiras tonometrias regulares em diferentes horários do dia com o tonômetro de Maklakoff.16 Foi verificado que a Po é mais elevada pela manhã e mais baixa à tarde. Em olhos glaucomatosos, foram encontradas variações consideráveis (de até 10 mmHg) e, num caso, a variação foi de 23 mmHg. Em olhos normais, as variações foram discretas e não ultrapassaram 2 mmHg.16 Em 1925, foram feitas as primeiras tonometrias noturnas.17 Foi relatado que a Po é mais elevada pela manhã, entre 5 e 7 horas, antes do paciente se levantar; essa elevação noturna da Po deve-se à estase
venosa cerebral e ocular (proveniente do decúbito) que diminui o escoamento do humor aquoso.17 No Brasil, o primeiro trabalho sobre CDPo em olhos normais foi feito em 1930.18 As conclusões foram: a Po matinal é mais elevada que a Po vesperal; os dois olhos apresentam oscilações paralelas mas não ultrapassam 2 mmHg na maioria das curva diárias de pressão intra-ocular; excepcionalmente, há oscilações de 4 a 5 mmHg.18 Em 1963, a CDPo, introduzida no nosso meio por Calixto,14 passou a ser empregada de rotina no Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo (UFMG) para a investigação de pacientes suspeitos de glaucoma e para a avaliação do tratamento clínico e/ou cirúrgico de glaucomatosos. Desde aquela época, a curva diária de pressão intra-ocular vem sendo realizada sempre com a medida da Po às 6 horas no leito e no escuro antes de o paciente se levantar.14
Em relação ao GPN, consideramos um grande erro dos trabalhos atribuírem enorme importância ao valor da Po no tratamento desse tipo de glaucoma sem valorizarem a investigação correta dessa mesma Po para o seu diagnóstico.19 Na literatura, existem inúmeros trabalhos em que o diagnóstico de GPN foi feito com base em apenas duas ou três medidas de Po realizadas no horário da tarde quando geralmente a Po encontra-se mais baixa. Além disso, há falta de uniformidade no valor da Po e, na maioria desses trabalhos, não foi feita a propedêutica adequada investigando outros dados importantes para a exclusão diagnóstica do GPN, tais como, história de uso de corticosteróide no passado, córnea com reduzida espessura central, biomicroscopia do fundo do olho com a lente de Goldmann, oftalmodinamometria, estudo contrastado da artéria carótida, estudo das artérias oftálmicas por angiografia digital e angio-ressonância magnética. Outro importante aspecto gerador de dúvidas reside no diagnóstico diferencial que deve ser feito entre o GPN e a neuropatia óptica anterior isquêmica.
No Brasil, o teste de sobrecarga hídrica vem sendo realizado9-12 fora dos padrões preconizados pela maioria dos trabalhos clássicos,7,20-22 ou seja, sem o jejum recomendado de oito a dez horas obedecido neste estudo.
Esses trabalhos9-12 relatam que o teste de sobrecarga hídrica pode ser utilizado na prática em substituição à curva diária de pressão intra-ocular para a detecção do pico de Po. Um deles10 fez esse teste sem o jejum recomendado em 11 pacientes suspeitos de glaucoma considerando os resultados de ambos os olhos (22 olhos). Portanto, foram examinados menos de um terço dos pacientes estudados no presente trabalho no qual foi incluído apenas um dos olhos de cada paciente. Além disso, esses10 e outros autores11,12 que não usaram o jejum recomendado, consideraram o maior valor da Po encontrado no teste de sobrecarga hídrica, sem levar em consideração que esse teste só é positivo quando há aumento da Po igual ou superior a 6 mmHg. Se tivesse adotado esse critério, apenas dez (45,5%) dos 22 olhos do referido trabalho10 teriam o teste positivo. Mesmo assim, esse percentual de positividade do teste seria muito superior ao encontrado neste estudo (15,6%). Isto reflete, sem dúvida, a maneira inadequada da realização do teste. Por outro lado, o autor10 registrou pico de Po às seis horas no leito e no escuro na curva diária de pressão intra-ocular de 20 (90,9%) dos 22 olhos suspeitos, corroborando os nossos achados. No presente estudo, o teste de sobrecarga hídrica apresentou sensibilidade muito baixa (15,6%); especificidade muito alta (96,7%), valor preditivo positivo muito baixo (8,7%) e alta probabilidade de falso-positivo (91,3%), contra-indicando a sua realização para o diagnóstico precoce do glaucoma. O teste de sobrecarga hídrica deve ser feito pela manhã para evitar possíveis variações na secreção de hormônios antidiuréticos e corticosteróides que poderiam influenciar na absorção da água ingerida. É necessário o jejum para evitar a influência de outros alimentos e/ou líquidos no trânsito gástrico. No passado, o teste de sobrecarga hídrica foi feito de maneira correta por vários autores7,20-22 tendo sido abandonado por apresentar baixa sensibilidade e muitos resultados falso-positivo e falso-negativo tanto para o diagnóstico precoce do glaucoma como para detectar a sua progressão. Nossos resultados confirmam os achados desses trabalhos clássicos.7,20-22 O teste de sobrecarga hídrica tem variáveis incontroláveis no seu uso em Oftalmologia, pois se ignora o estado geral do paciente, o estado e a
capacidade de absorção intestinal da água e, igualmente, seus limiares de filtração e absorção.
Alguns autores8 relataram que a combinação da perimetria de dupla freqüência com a perimetria azul-amarelo proporciona melhores resultados na detecção do glaucoma do que a realização em separado dessas duas perimetrias. Discordando dessa assertiva,8 o presente estudo mostrou que a sensibilidade da perimetria azul-amarelo, embora baixa (22,2%), foi superior à da perimetria de dupla freqüência (8,9%), porém, a especificidade das duas perimetrias foi muito alta (respectivamente 96,7% 100,0%). Portanto, esses dois exames funcionais também não servem para o diagnóstico precoce do glaucoma.
No paciente do grupo N em que a perimetria azul-amarelo foi anormal, configurou-se uma resposta falso-positiva tendo em vista que ele não apresentava escavação do disco óptico além de ter apresentado resultado negativo nos testes de ibopamina e de sobrecarga hídrica e na perimetria de dupla frequência. Muito importante foi a verificação de que as perimetrias de dupla freqüência e azul-amarelo apresentam uma curva de aprendizado, tanto em pacientes suspeitos como em normais. No grupo S, a perimetria de dupla freqüência foi confirmadamente positiva (resultado anormal em três exames) em apenas quatro olhos (8,9%), embora tenha sido feita três vezes em 15 (33,3%) olhos, e duas vezes em nove (20,0%). No grupo N, a perimetria de dupla freqüência foi normal nos 30 olhos (100%), mas teve que ser feita duas vezes em nove olhos (30,0%). Em relação à perimetria azul-amarelo, no grupo S, ela mostrou resultado confirmadamente anormal no terceiro exame em 10 (22,2%) olhos, porém teve resultado normal no terceiro exame em 15 (33,3%) olhos. Em dez olhos (22,2%), o segundo exame apresentou resultado normal. No grupo N, a perimetria azul-amarelo foi confirmadamente positiva (resultado anormal nos três exames) em apenas um olho a despeito de ter sido feita três vezes em três (10,0%) olhos. Mesmo assim, o resultado anormal da perimetria azul-amarelo num dos olhos normais foi considerado falso-positivo tendo em vista que o paciente apresentava relação escavação-disco óptico igual a zero e
resultados normais nos testes de ibopamina e de sobrecarga hídrica e na perimetria de dupla freqüência.
Utilizamos os dados de curvas diárias de pressão intra-ocular de indivíduos normais colhidos no passado por Calixto14 em razão das dificuldades para interná-los aliada à falta de disponibilidade dos mesmos.
CONCLUSÕES
A curva diária de pressão intra-ocular apresentou a maior sensibilidade para o diagnóstico precoce do glaucoma. A curva diária de pressão intra-ocular e a perimetria de dupla freqüência apresentaram maior valor preditivo positivo. O teste de ibopamina, o teste de sobrecarga hídrica e a perimetria azul-amarelo apresentaram altas taxas de probabilidade de falso-positivo.
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Tabela 1. Limites superiores normais (média + dois desvios-padrões) da pressão intra-ocular média (Pm) e da variabilidade (V) da CDPo de olhos normais.14
Faixa etária (anos) N Pm V
15 a 25 24 14,62 2,28
26 a 35 22 15,93 2,28
36 a 45 20 16,66 2,63
46 a 58 20 16,92 2,22
Amostra total 86 17,31 -
CDPo: curva diária de pressão intra-ocular; Pm: pressão média; V: variabilidade ou desvio-padrão; N: número de olhos. 14Calixto NS
Tabela 2. Resultados da análise estatística das variáveis estudadas nos dois grupos
Variáveis Suspeitos (N=45 olhos) Normais
(N=30 olhos) t p
MédiaDP Mín/Máx MédiaDP Mín/Máx
Idade (anos) 53,312,4 27/76 53,913,8 21/70 -2,0 0,9
ECC (µm) 534,128,4 476/610 534,731,0 476/582 0,96 0,34
Pm (CDPo)
V (CDPo)
Rel. vertical E/D
15,351,83
3,721,41
0,71±0,1(24**)
11,0/18,4
1,30/8,26
0,7/0,8 17,31*(N=86*)
2,41*(N=86*)
0,16±0,16 12,1/14,0
1,37/1,64
0,0/0,5 -2,1
2,5
4,4 0,01
0,01
<0,001
FDT: MD (dB) -0,872,73
-7,93/-4,60 0,61,7 -2,52/-3,7 -2,4 0,02
FDT: PSD (dB) 3,611,35
-3,66/-7,22 3,400,52
2,51/4,52 20,3 <0,001
SWAP: MD (dB) -3,863,00
-9,76/-3,02 -2,072,37
-5,52/-3,13 -9,8 <0,001
SWAP: PSD (dB)
4,031,31
2,27/8,81 3,151,26
1,26/5,63 23,4 <0,001
N: número; Mín: mínimo; Max: máximo; *: média + 2 desvios-padrões da amostra de 86 olhos normais; t: teste t de Student; p: probabilidade; **: número de olhos com relação escavação-disco (E/D)0,7; CDPo: curva diária de pressão intra-ocular; Pm: pressão média; V: variabilidade; Rel.: relação; ECC: espessura central da córnea; FDT: perimetria de dupla freqüência; dB: decibel; MD: “mean deviation”; PSD: “pattern standard deviation”; SWAP: perimetria azul-amarelo.
Tabela 3. Sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos e probabilidade de falsos-positivos e falsos-negativos da CDPo, TIBOP, TSH, FDT e SWAP dos grupos normal e suspeito.
Grupo CDPo TIBOP TSH FDT SWAP
Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos
Normal 30 0 24 06 29 1 30 0 29 1
Suspeito 11 34 29 16 38 7 41 4 35 10
Sensibilidade (%) 75,6 35,6 15,6 8,9 22,2
Especificidade (%) 100,0 80,0 96,7 100,0
96,7
VPP (%) 100,0 3,5 8,7 100,0 12,0
VPN (%) 99,5 98,4 98,2 98,2 98,4
PFP (%) - 96,5 91,3 - 88,0
PFN (%) 0,5 1,6 1,8 1,8 1,6
CDPo: curva diária de pressão intra-ocular; TIBOP: teste de ibopamina; TSH: teste de sobrecarga hídrica; FDT: perimetria de dupla freqüência; SWAP: perimetria azul-amarelo; Neg: negativo; Pos: positivo; VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo; PFP: probabilidade de falso-positivo; PFN: probabilidade de falso-negativo.
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