ACADEMIA MINEIRA DE MEDICINA
Doutor José Aristeu de Andrade
RELATO DE MEIO SÉCULO DE PRÁTICA OBSTÉTRICA EM PEQUENA
COMUNIDADE DO INTERIOR
No dia 23 de novembro de 2000, ás 20 horas, na sede da Academia Mineira de Medicina, o doutor José de Aristeu de Andrade apresentou o trabalho “Relato de meio século de prática abstétrica em pequena Comunidade do interior’’, para admissão como Acadêmico Titular da Cadeira 66, cujo Patrono é Francisco de Paula Magalhães Gomes e último ocupante o saudoso Acadêmico João Valle Maurício. Após debate com os acadêmicos presentes, o trabalho foi aprovado por unanimidade.
A seguir, transcreveremos um resumo do mesmo, ficando o original arquivado na Academia Mineira de Medicina.
INTRODUÇÂO
O objetivo de presente trabalho é relatar nossa experiência na área de obstetrícia, durante mais de quarenta e cinco anos atendendo na maternidade “Antoninha da Cruz Silva” do Hospital Nossa Senhora da Saúde e na Maternidade “Santa Mônica” da Santa Casa de Caridade de Diamantina, entidades filantrópicas do município de Diamantina, no Estado de Minas Gerais.
Pretendemos questionar a grande elevação das taxas de partos cirúrgicos (cesarianas) que se têm registrado nos últimos anos na grande totalidade dos paises e mesmo em hospitais de pequenas comunidades como a nossa.
Examinando 8.976 (oito mil, novecentos e setenta e seis) prontuários de pacientes por nós atendidas no período de 1.951 a 1.981, durante trinta anos, onde a Obstetrícia ainda consistia numa efetivas assistência ao parto vaginal; seguindo normas amplamente conhecidas para esse procedimento, relatamos nossa vivência nesse setor no período mencionado.
Iniciamos nossa atividade médica numa época onde o parto, na sua grande maioria, acontecia no domicilio da parturiente e, sempre assistido por parteiras, muitas vezes sem nenhum preparo profissional. Parto no hospital era quase um “tabu” nos pequenos municípios e aqueles que ocorriam nas maternidades predominavam na clinica de indigentes, ou, então, eram partos com alguma distorcia onde a parteira assistente sempre falava com a família: “chame o médico, este caso já não é para mim”.
Fomos sensibilizando as gestantes mais novas (primigestas na sua grande maioria) e conseguimos atraves de palestras em cursos de casamento (noivas) ou outros mostrar a importância de um pré-natal. Com isso, o índice de complicações obstétricas foi se reduzindo visivelmente e, praticamente, desapareceram os óbitos decorrentes de hemorragia aguda por retenção de placenta ou por atonia uterina pós-parto (apoplexia uterina) de que infelizmente fomos testemunha de algumas dessas tristes ocorrência).
LITERATURA
Na revisão da literatura sobre a assistência ao parto normal e ao uso da intervenção cesariana verifica-se que as operações ligadas ao parto são as mais antigas da Obstetrícia. Existem citações deste procedimento desde os tempos pré-históricos.
Os povos antigos a realizavam, unicamente, após o falecimento da parturiente; (SIEBOLD). Há referência a esta operação na “Mitologia Grega” e o pai da medicina, Esculápio, teria nascido através de uma cesariana feita por Apolo incidindo o ventre de sua infiel Coronia; (BERNART). NA Roma Antiga havia uma lei régia de “NUMA POMPILIO” (715-673 a de j. c.) que não permitia a nenhuma mulher que morresse durante o parto fosse sepultada sem primeiro extrair-lhe o feto através de abertura do abdômen; (MARTIUS). A pesquisa histórica é muito rica no assunto e se fala, também, de partos cesáreos praticados por tribus africanas; (FELKIN).
Curioso é que não se encontram referências de operações cesarianas praticadas em mulher viva até a idade média. Acredita-se que a primeira operação cesariana, incontestável e feita por profissional da medicina, realizada em mulher viva, foi na ALEMANHA pelo cirurgião Jeremias Trautmann em Wittenberg, a 21 de abril de 1610. (MARTUIS).
Acredita-se, também, que os judeus teriam sido os primeiros a efetuarem a cesariana na mulher viva, mas, não há confirmação.
Em seu inigualável tratado de Obstetrícia, o Professor Jorge Rezende afiram que é aceitável a divisão, em cinco períodos, da história da cesárea. O primeiro período compreende todas as operações praticadas até 1500, quando as informações foram recolhidas de lendas e narrativas transmitidas oralmente e por isso mesmo a origem do termo cesariana ainda é obscura e controversa. Pode ser que a lei régia de “NUMA POMPILIO” tenha se transformado na “LEX CESAREA” que prevalecia entre os romanos, dando origem á denominação.
O segundo período vai de 1500 até 1876. era costume não fazer a sutura do útero o que explica a mortalidade alarmante desse período, decorrente também da ausência de assepsia e antissepsia. Vale a pena registrar que de 1800 a 1875 faleceu a totalidade dos pacientes submetidas ao “falho Cesário” nas clinicas italianas de Pavia e Milão; (REZENDE).
O terceiro período é muito curto. Vai de 1876 a 1882. inicia-se a 21 de maio com a operação de Edmundo Porro realizada na Clinica Obstrética de Pavia. A operação marcou época. Em 1847, Simpson já havia utilizado a anestesia e Semmelweis descobria a causa da infecção puerperal. Em 1867 lister lançou as bases da antissepsia.
O quarto período de 1882 a 1907 ainda utilizava a operação de Porro que consistia na amputação útero-ovárica e se chamava “taglio Cesário demolitore”. Até então não se fazia a sutura uterina. Kehrer em 1881 e Saenger em 1882 passaram a realizar a sutura uterina. A operação de Ferdinando Adolfo Keher de Heidelbergue nada difere dos métodos atuais de Munro Kerr e de outros. O quinto período vem de 1907 até a época presente. Seria interessante limitar o 5º período até o advento das sulfas e antibióticos e acrescentar um 6º período que viria até o final deste século com o desenvolvimento da tecnologia aplicada à obstetrícia e os recursos preventivos e curativos da infecção e hemorragias que se desenvolvem após a década de 40. Dois pormenores sobressaem na execução da cesárea moderna: a incisão arciforme do útero e da pele, também curvilínea, em pleno monte público. Atualmente é muito difundida a incisão de Pfannenstiel, apesar de seus inconvenientes nas grandes urgências obstétricas. É forçoso admitir que a hemorragia e a extração fetal difícil são os principais estorvos encontrados nessa técnica durante a realização da cesariana, além de aderências que dificultam cesáreas iterativas;(RESENDE).
Quando se toma conhecimento do “ Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos” (SINASC), desenvolvido pelo Ministério da Saúde com o objetivo de melhorar a qualidade das informações sobre nascidos vivos no Brasil, a implantação dessa estratégia em Belo Horizonte forneceu um quadro alarmante de partos cirúrgicos e com grande risco para recém-nascidos. Há porcentagens assustadoras; vários serviços conhecidos apresentam cifras de 66. 69, 70 e 75% de partos cesáreos. Os achados mais compatíveis foram observados na maternidade “ Odete Valadares” com 65,4% de partos normais e 26,2% de partos operatórios; (RODRIGUES).
Um trabalho publicado pelo Professor Mário Dias Correia mostra uma rica referência bibliográfica sobre o assunto em análise na maternidade” Otton Cirne” ( Hospital das Clínicas da UFMG) no período de 1970 à 1980, ocorreu a elevação de 175% nas taxas de cesáreas de 11,9% em 1790 passou para 30,7% em 1987; (CORREIA). Também a vasta bibliografia pesquisada pelos professores Edison N. Morais, Francisco M. Filho, Francisco M. T. Gallarreta e Patrícia Spara, onde fazem uma análise critica do parto vaginal após cesárea previa (MORAIS, et al.).
A cesárea de repetição constitui, na atualidade, a principal indicação para o parto operatório, responsabilizando-se pelas elevações constantes da taxas deste procedimento. O aforismo de cragin (1916) “ Uma vez cesárea sempre cesárea” prevaleceu por várias décadas. Esta conduta era aceitável na época em que foi proposta; hoje não mais se justifica; (Craigin).
Trabalho de Quilligan mostra que à cesariana se associa maior mortalidade e maior morbilidade materna; (QUILLIGAN).
Segundo Beck as indicações de partos cesáreos são as seguintes:
1. Estreitamento da pélvis.
2. Tumores pélvicos.
3. Apresentações fetais anormais.
4. Inércia uterina.
5. Placenta prévia.
6. Desprendimento prematuro da placenta.
7. Pré-eclâmpsia grave.
8. Anóxia fetal.
9. Diabete materno.
10. Sensibilização por fator Rh.
11. Reparação vaginal ou sutura operatória do colo uterino.
12. Operação cesárea prévia (discutível). (TAYLOR).
As indicações aqui citadas coincidem, na sua grande maioria, com a nossa experiência como veremos adiante.
Também no trabalho sobre “Gestação da Alto Risco” do Programa de Saúde Materno Infantil do Ministério da Saúde, citam-se algumas intercorrências obstétricas que podem evoluir para o parto cesáreo; gestação múltipla, poliidramnios, hemorragia na gravidez, amniorrexe prematura, gestação prolongada, doença hipertensiva especifica da gestação (DHEG), doença hemolítica perinatal (DHPN) e prevenção da prematuridade; (Ortiz et al.).
No seu livro, “OBSTETRICIA”, Vieira Cabral e Assreuy Diniz apresentam estudo das indicações para a operação cesariana distinguindo-se três grupos: a) Indicações maternas. B) Indicações fetais e c) Indicações combinadas ou conflitantes. Em seu resumo há plena compatibilidade com as indicações já analisadas por nós na literatura anterior citada; houve, apenas, uma especificação mais detalhada dos grupos.
MATERIAL
na estatística, rigorosamente, obtida através de prontuários e fichas de pre-natal de nossa responsabilidade e assistência ao parto, foram apurados os seguintes dados:
– Partos espontâneos (normais) – 7754 (sete mil, setecentos e cinqüenta e quatro).
– Partos operatórios (cesariana) – 879 (oitocentos e setenta e nove).
– Partos a fórceps (apenas de alivio) – 343 (trezentos e quarenta e três).
– Percentual de 86,04% de partos espontâneos.
– Percentual de 9,08% de partos cirúrgicos (cesarianas).
– Percentual de 4,05% de partos a fórceps (apenas de alivio).
– Ainda como dados complementares obtivemos na análise dos prontuários a ocorrência de 115 (cento e quinze) partos gemelares e 98 (noventa e oito) partos prematuros (idade entre seus meses e meio e sete meses e meio de gestação).
Percentual de 1,04% de partos gemelares e 1,02% de partos prematuros.
– As indicações dos partos cesáreos, embora não sejam absolutas, pois, dependeram das circunstâncias clinicas observadas em nossa pesquisa tiveram, principalmente, as seguintes causas:
1. Estreitamento da pélvis (comprovado radiologicamente).
2. Tumor uterino (mioma).
3. Inércia Uterina.
4. Placenta prévia.
5. Deslocamento prematuro da placenta com hemorragia aguda (maioria).
6. Pré-eclâmpsia grave.
7. Anoxia fetal por trabalho de parto prolongado.
8. Diabete materno grave com comprometimento cárdio-vascular.
9. Cardiopatia materna (insuficiência mitral).
10. Sensibilização por fator Rh (apenas um caso).
11. Operações cesáreas prévias, mas, somente para as parturientes onde não existiam condições plenamente favoráveis ao parto vaginal.
Assistimos a vários partos espontâneos depois de uma cesárea prévia.
A mortalidade materna (de gestantes hospitalizadas) foi no período pesquisado, praticamente, nulo; houve um caso de discrasia sanguínea e outro de aplopexia uterina por parto ocorrido na residência e posterior hospitalização em estado precário da parturiente.
– Dos prematuros houve alta porcentagem de nati-mortos (25% do total).
– A mortalidade dos prematuros nascidos vivos ficou em torno de 1% e em decorrência de anoxia fetal.
– Dos partos espontâneos, cesarianas e fórceps de alivio houve um total de 04 (quatro) nati-mortos e 06 (seis) mortes perinatais em decorrência, principalmente de problemas respiratórios e anomalias congênitas.
Das anomalias destacamos 02 (dois) casos de anencefalia, 03 (três) de meningocele e espinha bífida, 01 (um) de lábio leporino e fenda palatina e 01 (um) caso de atrofia do membro superior direito (hoje perguntamos, uso de talidomida).
MÉTODO
Em todos os casos aqui relatados o acompanhamento ao parto vaginal normal foi de assistência permanente à parturiente com avaliação periódica da evolução da dilatação do colo uterino, vigilância da rutura da bolsa e ausculta fetal sistematizada. Na época não havia o conforto e a segurança da ultrassonografia obstétrica, mas, usava-se, rotineiramente, o “sonar” para contagem dos batimentos fetais.
Os partos cirúrgicos seguiam a técnica cirúrgica universal para operação cesariana abdominal. Incisão longitudinal infra-umbilical, conforme técnica de Kehrer ou incisões transversais seguindo técnica de Pfannenstiel, Cherney e Kerr que apresentam a vantagem de proteger melhor a cavidade peritonial, menor incidência de eventrações e uma estética que satisfaz as parturientes.
Para os partos a fórceps sempre usamos o “Fórceps de Simpson” limitando, entretanto, o seu uso apenas para a parada do trabalho de parto quando a criança já se encontrava insinuada no estreito médio ou inferior. Em nosso serviço foi abolido o uso de fórceps alto; quando necessário preferíamos o parto cesáreo.
As ruturas de períneo e as episiotomias (mediana ou mediolateral) tinham a ráfia imediatamente após a expulsão da placenta.
Sistematicamente, era verificada a existência ou não de lesões traumáticas na cavidade vaginal ou colo uterino. A rotina do pós-parto era a verificação do grau de involução uterina, lóquios, mamas e estado do períneo. Medicamentos para os partos espontâneos se limitavam a ergotina (ergotrate ou metergin oral) e analgésicos se necessário. Não se fazia uso de antibióticos como medida profilática. Os partos cirúrgicos tinham o pós-operatório, avaliado caso e uso de medicação compatível. A permanência hospitalar da parturiente, raramente, ultrapassava a um período de 48 horas.
Fazia – se a avaliação do recém-nascido e a profilaxia da “oftalmia neo-natorum” pelo método de “ Crede” ( colírio à base de nitrato de prata).
COMENTÁRIO
O pacto para redução das taxas de cesarianas recentemente proposto pelo Ministério da Saúde com a Secretária de Estado de Minas Gerais, vem reforçar o nosso ponto de vista defendido no presente trabalho. As portarias, GM/MS nº 2816, de 29/05/98, MG/MS nº 865, de 03/07/99 e GM/MS de 14/06/00, que estabelecem limites percentuais máximos de cesarianas, em relação ao número total de partos realizados nos hospitais, fixam novos critérios para o estabelecimento destes limites. Ontem, a taxa de cesarianas era de 9,08% em nossa casuística. Hoje, em alguns hospitais esta taxa ultrapassa a 70%. Mudou a história natural do parto. Houve outros interesses não obstétricos. Sem deixar a pergunta no ar, sem uma resposta satisfatória, esperamos que a pacto de redução de cesarianas acima citada não signifique, apenas, mais uma medida burocrática. Mas, sim uma chamada para uma nova postura profissional do médico diante da paciente que nele confia. E que o relacionamento médico-paciente, volte a ser, na expressão do professor Hilton Rocha uma “confiança em busca de uma consciência”. Em nosso trabalho podemos destacar:
1 – a hospitalização com finalidade obstétrica, praticamente começou com o início de nossa clínica em Diamantina. Antes, a assistência ao parto era feita pelas parteiras práticas ou, apenas, curiosas no próprio domicílio da parturiente.
2 – Na análise dos dados obtidos vimos que não se justifica, cientificamente, o grande número de partos cirúrgicos como ocorre no momento. A taxa de 9,08% encontrada no exame dos prontuários é bem próxima daquela recomendada pelos mestres da obstetrícia tradicional. Poderia até ser mais baixa, mas, nossa cidade era e continua centro de uma região ainda carente de uma assistência médica especializada e muitas parturientes são provenientes de outros municípios vizinhos.
3 – A mudança de conduta médica ocorrida com o advento da previdência Social, por si só, não justifica o que acontece hoje, quando as tradicionais indicações de cesariana foram superadas pela conveniência do médico ou da parturiente. Nossa contribuição, após 50 anos de experiência profissional nos hospitais de Diamantina nos faz acreditar que esteja certo o Ministério da Saúde do Brasil quando apregoa a volta ao hábito de parto normal vaginal com supervisão médica e assistência pediátrica no ambiente hospitalar. Esperamos que a consciência profissional do médico bem formado e qualificado para ser parteiro, e não apenas cirurgião, permita evitar que a indicação não obstétrica supere aquelas outras consideradas verdadeiras e conforme a ética médica.
CONCLUSÃO
Do trabalho ora apresentado à Academia Mineira de Medicina, compulsando a literatura pertinente e os dados estatísticos colhidos em 30 (trinta) anos de prática obstétricas, após 50 anos de experiência profissional podemos tirar as conclusões seguintes:
1. A arte obstétrica evoluiu lentamente ao longo da história da medicina, acontecendo nas cidades do interior do mesmo modo, ou, talvez mais devagar do que ocorreu nos centros urbanos mais adiantados.
2. A qualificação profissional do médico, antes generalista e hoje especialista, explica a mudança da conduta do parteiro para o cirurgião obstetra
3. O advento da tecnologia, melhorando as abordagens propedêuticas e criando melhores condições terapêuticas oferece mais segurança para a assistência ao parto nos hospitais de pequenas comunidades.
4. Ainda é possível voltar à tradição do parto normal como método ideal de assistência à parturiente, se forem vistos cuidadosamente os critérios de indicação da intervenção cesariana.
5. A intervenção cesariana envolve os mesmo riscos de um procedimento cirúrgico e, por isso mesmo, passível de complicações em situação de emergências obstétricas, devendo ser realizada apenas quando absolutamente necessária, respeitado os direitos da mãe e do filho entregues à responsabilidade do médico: Primo non noscere, isto é “ Primeiro não ser nocivo”.
Diamantina, 11 de outubro de 2000.