Aspecto Clínico e Importância Diagnóstica do Pólipo Endometrial
Walter Antônio Prata Pace
Trabalho apresentado à Academia Mineira de Medicina
Belo Horizonte
2007
Objetivo: fazer uma análise crítica dos aspectos clínicos relacionados aos pólipos endometriais, levando em consideração a importância do seu diagnóstico.
Pacientes Métodos: estudo transversal realizado pelo serviço de ginecologia do PHD Pace Hospital através de dados obtidos em prontuários médicos do PHD Pace Hospital, de outubro de 1985 a maio de 2003. As pacientes atendidas no serviço apresentavam queixas ginecológicas que justificavam a realização de histeroscopia diagnóstica e, nos casos indicados, eram também submetidas a histeroscopia cirúrgica.
Incluíram-se no trabalho 168 pacientes com diagnóstico histeroscópico e histopatológico da peça ressecada de pólipo endometrial. Os dados foram armazenados, processados e analisados em microcomputador através do programa Epi-Info 6.04.
Resultados: o diagnóstico histeroscópico de pólipo endometrial foi mais prevalente na 5ª década de vida. A maior parte das indicações para a realização da histeroscopia concentrou-se no esclarecimento de imagem à ultra-sonografia (n=139, 79,9%) e em sangramento uterino anormal (n=30, 17,2%). A incidência de pólipos hiperplásicos com atipia (n=3) e canceroso (n=1) foi de 2,4%.
Conclusão: os pólipos endometriais são afecções clínicas mais incidentes a partir do climatério e estão freqüentemente associados à queixa de sangramento uterino anormal. O achado de pólipo hiperplásico com atipia e canceroso foi significativo, justificando sua ressecção quando o diagnóstico histeroscópico é feito.
Palavras-chaves: Pólipo endometrial. Histeroscopia. Diagnóstico.
Objective: to make a critical analysis of the clinical aspects related to endometrial polyps, taking in consideration the importance of its diagnosis.
Methodology: a transversal study conducted by the gynecology service of the PHD Pace Hospital. The data was gathered from the patient´s files of surgical and diagnostic hysteroscopy of the PHD Pace Hospital from october 1985 to may 2003. The patients attended by the institution had gynecological sintoms that justified the realization of diagnostic hysteroscopy and, in indicated cases, hysteroscopic resection.
168 patients were included in the study witch had hysteroscopic and hystopatological diagnosis of endometrial polyp. The data had been stored, processed and analyzed in a microprocessor through the Epi-Info 6.04 program.
Results: the hysteroscopic diagnosis of endometrial polyp was more prevalent in the 5th decade of life. Most of the indications for the diagnostic hysteroscopy were for the clarification of a suspicious ultrasound image (n=139, 79,9%) and the investigation of abnormal uterine bleeding (n=30, 17,2%). The incidence of polyps with atypical hyperplasia (n=3) and malignant (n=1) polyp was of 2.4%.
Conclusion: the endometrial polyps are clinical affections more incident from the climacteric period onwards and are frequently associated to abnormal uterine bleeding. The finding of polyps with atypical hyperplasia and malignant polyps was significant, justifying their resection when hysteroscopic diagnosis was made.
Keywords: Endometrial polyp. Hysteroscopy. Diagnosis.
Introdução
Os pólipos endometriais são vegetações localizadas no endométrio e se originam de uma hiperplasia focal da camada basal. Contêm uma quantidade variável de estroma, glândulas e vasos sangüíneos e são revestidos por epitélio1,2 constituído por uma única camada de células sujeita a influências estrogênicas3.
A incidência na população geral varia de acordo com a literatura, indo de 10 a 34%4, 5, aumentando sua incidência progressivamente com a idade 3,6. Ocorre mais comumente em mulheres expostas ao uso de tamoxifeno, ao uso prolongado de estrogênio sem oposição e nas inférteis7. Aproximadamente 10% das mulheres no período peri-menopausa e 10 a 30% das mulheres com sangramento uterino anormal têm pólipo endometrial8,9.
O sintoma mais comum é o sangramento uterino anormal, de intensidade que varia desde pequena perda sangüínea até menometrorragia (7 a 25% dos casos de menometrorragia são devido a pólipo endometrial3) ou sangramento pós-menopausa1. Excepcionalmente, ocorrem necrose e infecção do pólipo levando ao aparecimento de dor e de corrimento vaginal sanguinolento, de odor fétido e, por vezes, de aspecto purulento3,6. São também causa de infertilidade quando obstruem o óstio tubário ou quando dificultam a implantação do ovo nos casos de pólipos volumosos que ocupam toda a cavidade uterina. Pode haver ainda ocorrência de cólica e presença de massa no orifício externo do colo ou até mesmo na vulva, nos casos em que grandes pólipos determinam contrações uterinas na tentativa de expulsá-los1. Os casos assintomáticos ocorrem em 12 a 50% das vezes3, 6.
Para o diagnóstico de pólipo endometrial, dispõe-se de vários métodos como curetagem uterina, biópsia de endométrio, histerossalpingografia, ultra-sonografia endovaginal, histerossonografia e histeroscopia.
Vários estudos já foram feitos utilizando-se métodos diferentes da histeroscopia no diagnóstico de pólipo endometrial, que, entretanto, mostraram acurácia inferior a esta10, 11. A histeroscopia é considerada atualmente o método de imagem padrão-ouro no diagnóstico
de pólipo endometrial12, 13. Este trabalho, portanto, mostra grande importância na avaliação estatística de pólipo endometrial, por usar o método mais fidedigno na detecção do mesmo.
Permanece controverso na literatura o momento ideal para a retirada dos pólipos endometriais. Bakour e cols7 e Shushan e cols19 acreditam que a detecção de pólipos deve ser levada a sério e que os achados em seu estudo reforçam a necessidade de sua remoção. DeWaay e cols15, por sua vez, relatam que pólipos pequenos têm uma chance razoável de regredir espontaneamente.
O objetivo deste trabalho é fazer uma análise dos aspectos relacionados ao pólipo endometrial e determinar a relevância do seu diagnóstico no sentido de estabelecer a melhor conduta terapêutica.
Pacientes e Métodos
Estudo transversal realizado pelo serviço de ginecologia do PHD Pace Hospital. Os dados foram obtidos em prontuários médicos de setembro de 1985 a maio de 2003,
As pacientes atendidas no serviço apresentavam queixas ginecológicas que justificavam a realização de histeroscopia diagnóstica e, nos casos indicados, eram também submetidas a histeroscopia cirúrgica. Para a histeroscopia diagnóstica utilizou-se o histeroscópio de Hamou II com sistemas de iluminação, insuflação a gás carbônico e documentação Storz. Para a histeroscopia cirúrgica foram utilizados a mesma óptica, elemento do trabalho, alça de ressecção e fulguração, sistema de distensão líquida, iluminação e documentação Storz.
No acompanhamento pós-cirúrgico, recomendava-se às pacientes que retornassem após 6 meses e 1 ano para avaliação clínica e realização de ultra-sonografia de controle. Muitas delas, porém, não retornaram, pois, por terem sido encaminhadas de outros serviços, fizeram controle na própria instituição de origem.
Incluíram-se neste trabalho as pacientes cujos resultados histeroscópico e histopatológico da peça ressecada estavam anexados em seu prontuário e o diagnóstico de ambos foi pólipo endometrial, totalizando um número de 168 mulheres. A idade destas variou de 25 a 84 anos, com média de 54,02 e desvio padrão de 13,32.
As indicações para a histeroscopia diagnóstica foram agrupadas da seguinte maneira: sangramento uterino anormal, infertilidade, esclarecimento de ultra-sonografia endovaginal, controle de terapia de reposição hormonal (TRH) e climatério, esclarecimento de histerossalpingografia e outros.
O resultado histopatológico do material de ressecção cirúrgica foi classificado em pólipo funcional, pólipo hiperplásico sem atipia e pólipo hiperplásico maligno.
Os dados foram armazenados, processados e analisados em microcomputador através do programa Epi-Info 6,04.
O trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética do PHD Pace Hospital.
Resultados
A faixa etária em que o pólipo endometrial mostrou-se mais prevalente foi a quinta década de vida, seguida da quarta e da sétima décadas (tabela 1), sendo que 82% das mulheres tinham mais de 40 anos.
A incidência das indicações para a realização de histeroscopia foi 79,9% (139) para estabelecimento de imagem à ultra-sonografia, 17,2% (30) para sangramento uterino anormal, 1,7% (3) para infertilidade, 0,6% (1) para estabelecimento de histerossalpingografia, 0,6% (1) para climatério.
O estudo anátomo-patológico evidenciou que pólipos ressecados eram com maior freqüência funcionais. Entretanto, a incidência de pólipos hiperplásicos com atipia e cancerígeno foi expressiva como pode ser visto na tabela 2.
Tabela 1 – Distribuição das 168 mulheres de acordo com a faixa etária (em anos)
Idade (anos) Nº Porcentagem
20 a 29 2 1,2%
30 a 39 28 16,7%
40 a 49 44 26,2%
50 a 59 28 16,7%
60 a 69 42 25,0%
acima de 70 24 14,2%
Total 168 100,0%
Tabela 2 – Freqüência dos achados histopatológicos nas 168 mulheres submetidas à ressecção cirúrgica histeroscópica
Histopatológico Nº Porcentagem
Pólipo funcional 135 80,6%
Pólipo hiperplásico sem atipia 29 17,0%
Pólipo hiperplásico com atipia 3 1,8%
Pólipo hiperplásico maligno 1 0,6%
Total 168 100,0%
Discussão
Os pólipos endometriais são entidades clínicas freqüentes cuja incidência aumenta no climatério6, sendo mais prevalente na 5a década de vida15, 16. Tal fato condiz com os achados do presente estudo, pois observou-se uma maior incidência de pólipo endometrial nas pacientes com mais de 40 anos, especialmente até 49 anos.
A queixa de sangramento uterino anormal foi freqüente entre as pacientes, reforçando ser este um aspecto clínico importante relacionado ao pólipo endometrial8, 9.
Feng e cols16 e Chokeir e cols17 recomendam a polipectomia em todas as pacientes inférteis com o objetivo de melhorar sua performance reprodutiva. Em nossa casuística, 1,7% tinha queixa de infertilidade, tornando o diagnóstico correto e a retida de pólipo endometrial condutas importantes na melhora do quadro clínico dessas mulheres.
Não se conhece exatamente a taxa de malignização dos pólipos endometriais, mas os dados da literatura relatam uma incidência que varia de 0,36 a 4,8%1, 12. Essa grande variação se deve às diferenças técnicas de amostragem e diferentes tipos de classificação adotados pelos investigadores12. Alguns autores ainda revelam que pacientes portadoras de pólipo endometrial têm um risco duas vezes maior de terem câncer de endométrio7, 9.
As taxas de pólipo hiperplásico com atipia (1,8%) e de pólipo hiperplásico maligno (0,6%) obtidas nesse estudo se assemelham às encontradas no estudo de 509 mulheres com pólipo endometrial realizado por Savelli e cols, 3,14% e 0,79% respectivamente. Bakour e cols7, entretanto, encontraram índices mais elevados, 6,5% e 3,2%, que pode estar relacionado ao fato de estes autores terem selecionado para o estudo apenas mulheres com queixa de sangramento uterino anormal das quais um número pequeno (62) tinha pólipo endometrial.
Critica-se a posição adotada por DeWaay e cols em afirmar que pequenos pólipos podem regredir espontaneamente e que, desta forma, sua retirada deve ser postergada. Em seu trabalho, os pólipos endometriais foram diagnosticados através de histerossonografia com infusão salina ao invés da histeroscopia, tornando questionável a real natureza das imagens obtidas pelo método.
Tendo em vista a incidência significativa de pólipos hiperplásicos com atipia e maligno encontrada nesse estudo (2,4%), recomendamos que a propedêutica deva ser mais rigorosa no sentido de confirmação diagnóstica do pólipo endometrial e que sua retirada deva ser realizada quando o diagnóstico histeroscópico é feito. O diagnóstico preciso e a terapêutica precoce são imprescindíveis para anteceder a malignização dos pólipos endometriais.
Conclusão
Os pólipos endometriais são afecções clínicas mais incidentes a partir do climatério e estão freqüentemente associados à queixa de sangramento uterino anormal. O achado de pólipo hiperplásico com atipia e maligno foi significativo, justificando sua ressecção quando o diagnóstico histeroscópico é feito.
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