Modificações na Abordagem da Paciente em Ginecologia
Acadêmico Jairo Carvalhais Câmara
Conferência realizada em 07 de junho de 2005, na Academia Mineira de Medicina.
“Estamos vivendo uma fase de grandes transformações na sociedade brasileira. Numerosas estruturas estão mudando rapidamente e a medicina não poderia ficar marginalizada nesse processo”.
Acadêmico José Luiz de Vasconcelos Barros
Introdução
A finalidade desta palestra é acentuar que a ginecologia é uma especialidade ampla, englobando muitos aspectos da medicina no qual o tratamento cirúrgico tem apenas um papel limitado e muitas vezes empírico, a desempenhar.
Conforme afirma Jeffcoate, “a ginecologia é uma especialidade clínica e o ginecologista deve ser antes de tudo, um clínico”. Entretanto, o advento da engenharia de saúde e as modificações curriculares das Faculdades de Medicina retiraram do médico o espírito clínico por excelência, que o permitia em situações adversas, improvisar com sucesso situações emergenciais.
Em conseqüência da corrida industrial, foi desaparecendo o generalista e surgindo o especialista que já foi motivo de duas afirmações em Congresso, do grande ginecologista Jean Claude Naunn do Rio do Janeiro:
“Um dia o médico será um super especialista em nada”
“Chegará um tempo em que a Sociedade Brasileira de Episiotomia entrará em choque com a Sociedade Brasileira de Episiorrafia”.
Isto já está quase ocorrendo, à medida que determinado exame instrumental se transforma na principal fonte de renda e fragmentação da especialidade, gerando uma grande preocupação no ensino médico, pois na necessidade premente do médico “generalista”, antigo clínico geral, hoje também uma especialidade, os docentes que teriam condições e experiência no assunto, já estão com a idade ultrapassada para ensinar e os atuais ocupantes das diversas cátedras já não têm o conhecimento e a experiência necessária.
Esta dificuldade de seleção didática somada ao imenso número de Faculdades de Medicina improvisadas, lança no mercado clínico, profissionais inabilitados que são obrigados a procurar os grandes centros médicos que os escravizam atrás de um dos incontáveis aparelhos eletrônicos que nos fazem voltar aos tempos da tecnologia repetitiva satirizada por Charles Chaplim o “Carlito” em seu famoso filme Tempos Modernos.
Aspectos Psicossomáticos e Sociais
Identificada com a visão de um ser Biopsico-histórico-social”, como afirma o Acadêmico Geraldo Caldeira, o ambiente pode produzir ou estimular a má saúde física e mental: a psiquê influencia o desenvolvimento de doença orgânica em todas as partes do corpo. As reações do médico, parentes e amigos com a doença podem determinar um restabelecimento ou um agravamento com invalidez ou mesmo óbito. Isto não constitui uma descoberta nova sendo tão velha quanto à prática da medicina. A medicina psicossomática e a medicina social, constituem nomes novos para artes velhas que são praticadas instintivamente pelo bom médico e que têm um lugar importante na Ginecologia. O consultório do ginecologista além dos aspectos físicos e psicológicos, deve ter o carisma de um confessionário religioso.
Como nos preparar para isto? Será realmente possível termos o conhecimento das lesões orgânicas sem poder associá-las às da mente e da alma?
A ginecologia (do grego GYINÉ, mulher e LOGOS, estudo) sendo o estudo da mulher, abrangeria todo o seu organismo, em realidade dificultando seu conhecimento e abordagem, já surgindo à primeira divisão da antiga Toco Ginecologia em Ginecologia e Obstetrícia, demonstrando ainda, que certas afecções envolvem o sistema urinário, intestinal e endócrino pelas suas origens anatômicas, formando um verdadeiro ciclo de subdivisões já bem definidas pelo Acadêmico Romeu Cardoso Guimarães, em sua belíssima palestra sobre o “Viver é metabolizar”.
Afirmavam os mestres clássicos, que o “cuidado” com a mulher está ameaçado pelo desenvolvimento de sub-especialidades, tais como a mastologia, a endocrinologia sexual, a fertilidade humana, e a oncologia ginecológica. As novas especialidades tecnológicas justificam-se nos grandes centros, promovendo o desenvolvimento científico, mas privando a mulher de uma pessoa a qual ela pode sempre apelar em qualquer ocasião, com interesse pessoal pelo seu bem estar.
O que antigamente em alguns aspectos poderiam ser considerados negligência ou mesmo ignorância, observamos atualmente alguns já comprovados riscos da super-especialização, pelos acidentes, modificações funcionais pelas mudanças da abordagem cirúrgica, diminuindo as incontinências urinárias de esforço, os prolapsos e as rupturas perineais, mas, aumentando as deformidades abdominais por cicatrizes, os implantes endometrióticos, as lesões viscerais, a esterilidade secundária por sinéquias cirúrgicas.
Abordagem clínica:
Aqui está a pedra angular da ginecologia!
O tratamento e o exame da paciente só poderá ser exercido em um bom consultório, ou na cabeceira da doente, havendo mais de uma maneira de realizá-lo bem, que certamente dependem do processo de detecção, na seleção de indícios triviais enganadores e outros que apesar de pequenos, são de grande importância. A prática, a acuidade do profissional, e a intuição do sentido nato do endon descrito pelo acadêmico Marco Aurélio Baggio, constituirão em conjunto a capacidade clínica inteligente de separar os pequenos pontos, para chegar ao objetivo da cura ou do alívio solicitado.
Isto constitui a boa anamnese, principal fator de entender o sofrimento verdadeiro ou o simulado, e que em certos casos é antecedida pelo aspecto físico da doente em seu fáscies de dor ou exaustão, onde a anemia, a intoxicação, a dor e a desilusão já descrita por Schumalé e Ikar no “síndrome de desesperança” muito comum na mulher com câncer do útero. Também a atitude ao entrar no consultório, onde demonstra a dificuldade de movimentação por uma dor aguda, muitas vezes associada a uma hemorragia interna em sua forma mais comum, a gravidez tubária rota.
A ginecologia e a obstetrícia são especialidades de plantão permanente, muito bem definidas no atual livro “Plantão Obstétrico” do Acadêmico Manuel Maurício Gonçalves e conforme afirmava nosso mestre Rubens Monteiro de Barros: “Somente podemos ter uma amante, que é a nossa profissão escolhida” e “Uma paciente operada, não pode passar de 12 horas sem ser visitada”. Muitas complicações graves poderiam ser evitadas se não houvesse a pressa, a ausência ou mesmo o abandono pela estafa causada na excessiva tarefa diuturna atrás de parcas remunerações desproporcionais às necessidades da vida moderna.
Exame ginecológico:
Apesar de estar orientado para a pelve e a genitália, deve ser precedido de uma observação ou mesmo de um exame físico da mama, se possível em todos os seus tempos de estática ou dinâmica e apalpação dos quadrantes da glândula, com um mínimo conhecimento de assimetria, nodulações ou deformidades, no sentido de tratá-la ou encaminhá-la com boas informações técnicas ao mastologista. Antigamente, já haviam ginecologistas interessados na patologia mamária, com exames cuidadosos, mas contando com parcos recursos técnicos, sendo a transiluminação um dos primeiros a ajudar separar um tumor sólido de um simples cisto. Infelizmente não era uma conduta de rotina e mesmo em ambulatórios de obstetrícia, o pré-natal decorria sem um único exame de mama, muitas vezes com patologias importantes.
A mastologia era uma sub-especialidade da Ginecologia, pertencente à Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO, até 1984, quando passou a pertencer a Sociedade Brasileira de Mastologia. Sua evolução é uma das mais rápidas, não somente pela formação de especialistas inicialmente portadores do TEGO e atualmente portadores do TEMA, respeitando os direitos adquiridos. Talvez seja a especialidade mais explorada pela imprensa leiga, exatamente por não respeitar classes sociais, havendo numerosas artistas e políticas portadores de tumores malignos ou não.
Iniciada com as grandes e mutiladoras cirurgias, evoluiu para as quadrantectomias, moderadamente conservadoras e atualmente direcionada para preservação estética, melhor qualidade de vida e chegando ao ultra moderno e controvertido gânglio sentinela. Sendo uma palestra de fundo histórico, vale citar a primeira mastectomia realizada em Minas Gerais, na cidade de Viçosa em 1919 pelo Prof. Eduardo Borges da Costa, e o Acadêmico Luiz Adelmo Lodi, na irmã do Presidente Arthur Bernardes Filho e que rendeu como honorários, a verba para construção do Instituto Borges da Costa inaugurado em 1922. Atualmente a propedêutica da mama iniciada com a modesta transiluminação, foi substituída pela radiografia, depois a mamografia, xeromamografia, termografia infravermelha, ultrasom, técnicas nucleares, na incansável procura de uma doença em fase curável, quando não sabemos ainda, qual é esta verdadeira fase. Ainda embasada na pesquisa morfológica, as campanhas preventivas mantém o uso dos termos militares, tais como: combate ao câncer, bomba de cobalto, gânglio sentinela, etc… e valorizando o auto-exame em detrimento do Ato Médico.
O exame do abdome também deve ser inicialmente geral, com inspeção de todas as regiões, avaliando ondulações, vasos sanguíneos, cicatrizes ou pontos dolorosos. Sabemos que pela origem embriológica, a inervação abdominal da mulher apresenta órgãos de origem alta ou baixa, que pelas suas migrações pode levar a erro diagnóstico, principalmente em se tratando de alguma doença aguda.
Sendo cíclica, a mulher é diferente no seu todo, conforme sua idade, suas fases menstruais de estrogênio ou progesterona, seu estado gravídico, sua decadência climatérica ou de senescência. Este é outro grande problema, que está fugindo do controle do médico, para entrar na mistificação comercial da mídia, infelizmente compactuada com certos colegas e as inúmeras profissões para-médicas que num crescendo surpreendente, está tirando do médico, o direito de ser o mandatário do ato de curar, aliviar ou orientar.
Isto, porque a antiga Classe Médica pejorativamente definida como “máfia branca”, e hoje como categoria, imbuída do sacro-santo juramento hipocrático, descuidou da evolução da atividade profissional trabalhista, e como conseqüência, nossa profissão ainda não é regulamentada surgindo agora uma pálida reação com o Ato Médico. Nossa esperança é que um dia, teremos a Ordem dos Médicos, com os direitos realmente enumerados no consenso das leis comuns a todas as profissões.
O conhecimento dos cuidados rápidos que antecipam o exame ginecológico propriamente dito pode ajudar ao ginecologista menos avisado, numa orientação clínica, ou mesmo, no pedido de exame completar sofisticado absolutamente desnecessário, que pode inclusive, coloca-lo em incômoda situação de insegurança facilmente percebida pelos familiares, ou infelizmente pelo “concerto” de algum colega pouco ético.
O exame da genitália também como sempre foi e será, deve ser precedido de cuidados mínimos na abordagem, na observação de lesões aparentes e que não pode ser demorado, devido ao risco de interpretação de assédio, e nunca deve ser realizado sem a presença da enfermeira ou de um familiar. Em geral os maridos dificilmente acompanham suas esposas ao consultório, mas valorizam em muito suas informações sobre a conduta do profissional, quando muita conversa, material sofisticado, espelhinhos e tantos outros, podem ocasionar um grande problema, desde o processo ético profissional, até o assassinato e que em relação a isto, todos nós temos conhecimento.
Na presença de qualquer patologia externa, se possível, deve ser suspenso o exame da genitália interna, como por exemplo, um condiloma ou um herpes, pelos riscos, mesmo que a paciente insista no exame completo pelas suas dificuldades pessoais. Antigamente, as patologias vulvares como as grandes lesões sifilíticas e condilomatosas, o linfogranuloma venéreo ou doença de Nicola Favre, foram aos poucos substituídas por agentes naquela época considerados inocentes e hoje, pela repicagem, estão comprovadamente catalogadas como doenças sexualmente transmissíveis, por exemplo, a cândida albicans, o trichomonas vaginalis, a gardnerella vaginalis, a clamídia trachomatis e ainda, o HPV, que inclusive, é comprovado como o agente precursor do câncer do colo do útero. A promiscuidade mundial nesta área, onde os conselhos oficiais norteiam para uma vida “sexual cuidadosa”, com as ricas campanhas das camisinhas, é a principal responsável pela pandemia aidética – HIV em nível de alarme para a sobrevivência humana.
Basicamente o exame se completa com a genitália interna através do exame especular, e o toque bi manual com suas variações.
A possibilidade de uma provável virgindade é um dos fatores na mudança da abordagem do exame ginecológico: na anamnese, ao ser perguntada ou mesmo antes, a paciente olhava para os lados com desconfiança ou medo de um familiar próximo e afirmava em tom baixo: “doutor, me desculpe mas, eu não sou virgem”. Atualmente, com os mesmos cuidados, mas um tanto envergonhada ou mesmo complexada porque em geral já são pessoas de mais idade, com os próximos achados no exame, afirma temerosa: “doutor, eu ainda sou virgem”.
Observamos que na modernidade, o índice de afirmativa para virgindade tem abaixado em relação à idade, já estando próxima da infância. Recentemente, por pedido expresso de mães presentes, receitei anticoncepcional oral para uma criança de 10, outra de 11 anos, porque “tinham namorado” e não queriam ser avós. Realmente, a gravidez da infância e adolescência é um dos grandes e modernos problemas de Saúde Pública.
Exames complementares
Também aqui, os fatores de facilitação diagnóstica e o interesse comercial da Engenharia de Saúde, transformaram o médico de um ampliador dos seus sentidos biológicos, e que apenas dependiam de um exame complementar para confirmação de uma suspeita clínica pouco evidente, como também para documentação científica, em um quase simples pedidor de exames.
Em outros tempos, o médico tratava da doença, pedindo exames para a determinada suspeita clínica! As enfermarias possuíam pequenos laboratórios onde se faziam exames de urina, sangue limitados ao hemograma e hemossedimentação, tempo de coagulação e sangramento já existindo a agulha de Bem Saúde e ainda para certos casos, exame de fezes. Os diagnósticos para gravidez eram constituídos pela inoculação de urina suspeita em coelhas e após 48 horas era realizada uma laparotomia confirmando no ovário uma ovulação e constituindo o teste de Friedmann. Outro exame usado, a reação de Galli Mainini, era a inoculação de urina em sapo solteiro (completamente separado das fêmeas) e após colheita com uma pipeta em sua cloaca, a presença de espermatozóides em sua urina confirmava o diagnóstico.
A gravidez tinha um pré-natal também muito simples, com alguns exames rotineiros, para doenças infecciosas, mas sempre predominando os cuidados clínicos até a época do parto em sua maioria, vaginais. A operação cesariana era indicada como emergência de distócias, havendo um simples aparelho que era o indicador decisivo: a medida do diâmetro antero-posterior de Baudelocque com o pelvímetro marcando um índice de 16 cm, impossibilitando um parto natural, mas felizmente raro. Ainda tenho meu pelvímetro que tanto nos auxiliou nos nossos partos. Para completar o arsenal, apenas o estetoscópio de Pinard e o tensiometro Tycos. Atualmente, a diminuição do risco cirúrgico, e o uso do sonar portátil Minifeton ou de consultório Sonicaid – Magneflux, e o advento da gravidez de alto risco, levou a um grande aumento na indicação de cesarianas em trabalhos de partos ainda não distócicos e que não cabe aqui comentar.
Os exames mais antigos da toco ginecologia já considerados especializados, eram comuns com a colposcopia de Hinselmann, a colpofotografia, o teste de Schiller, o teste de Papanicolau, a citologia e as biópsias dirigidas.Na rotina atual, um elenco de exames são solicitados, além dos exames laboratoriais clínicos já citados, com provas especiais e auxílios acessórios para diagnóstico: histerosalpingografia, sonar, culdoscopia, culdotomia, ultrasonografia ginecológica e obstétrica, laparoscopia com lavagem peritonial, hidrotubação e insuflação tubária, histeroscopia, densitometria, cintilografia óssea de corpo inteiro, tomografia computadorizada, ressonância magnética, entre outros.
Atualmente, não consigo entender porque, o médico de qualquer especialidade clínica virou um “profissional de saúde”. Em realidade, a saúde está mais relacionada com os sanitaristas, biólogos e ecologistas nas avaliações e melhorias dos nossos problemas sanitários básicos de inteira responsabilidade dos Órgãos de Saúde Pública, que sorrateiramente levou-os para nossos consultórios sob vários disfarces. Reafirmo que sou médico de doença, sabendo cuidar de algumas da melhor forma possível, mas, com definição clara dos meus limites.
Também, o uso da medicina moderna de prevenção, ou seja, o diagnóstico e a intervenção precoce em relação ao volume e tempo de vida biológica de um tumor, podendo ocasionar um encurtamento desse tempo e ocorrer um rápido agravamento do doente, como já tive oportunidade de presenciar uma “septicemia carcinomatosa” em tumor de mama de pequeno volume, e com óbito da paciente em poucos dias. Participando da prevenção, reafirmo que é indispensável um bom estudo dos riscos familiares, da presença dos fatores de agressão interna ou externa, e na dúvida, não intervir até um melhor estudo. Apesar de opiniões contrárias, ainda acredito que prevalece uma afirmativa de Harrison de que “a sobrevida é diretamente proporcional ao tempo decorrido entre a biópsia e a cirurgia”.
No natal deste ano, em missa na Igreja Nossa Senhora de Fátima, o Cardeal D. Serafim em seu sermão, naturalmente aplicado á teologia cristã, afirmou que “O são, não precisa de médico”.
Considerei naquele momento, uma frase médica antológica. O advento da prevenção mal orientada, em boa parte de fundo comercial, modificou os conceitos básicos da medicina ética, humanística juramentada. No tempo da clínica particular, algumas doentes já deformavam o espírito da nossa profissão, sendo comum pedir “doutor, quero que o senhor me examine toda, da cabeça aos pés” porque iam pagar a consulta e ainda mais evidente quando separavam a “consulta” que seria somente a anamnese, do “exame” completo, mais caro.
Atualmente, com o pagamento prévio dos convênios de saúde, pois não há convênios de doença, elas apenas mudaram a forma da exigência: “doutor, o senhor peça todos os exames que meu plano dá direito”! Fazer o que? Por maiores que sejam as explicações da desnecessidade, a recusa pode resultar na perda da paciente. O resultado aí está, com os laboratórios locupletados e multiplicados em inúmeras filiais à semelhança dos supermercados. Ao ler um catálogo de laboratório, sinto que já não sou médico, tal a complexidade das nomenclaturas, siglas e significados de real valor científico evolutivo, mas incompreensíveis para o profissional do dia a dia, que é obrigado a pedi-los com detalhamento e codificação, e sendo obrigado a atender dezenas de pacientes em sua grande maioria conveniadas, portanto sujeito a glosas e devoluções, sendo impressionante o volume de exames normais que teremos de explicar e ainda cumprimenta-la por não ter nenhuma doença…
Tratamento
Sendo uma clínica por natureza cirúrgica, desde os antigos tempos as grandes intervenções eram estudadas e aplicadas nas condições mais adversas, havendo ainda resíduo de cirurgias invasivas em algumas pacientes mais idosas que tiveram sobrevida prolongada apesar das deformidades. Partindo do pressuposto de que a vida é amável, é clássica a afirmação: “se puder conservar, conservem, mas se necessitar mutilar mutilem”. Com o advento das cirurgias conservadoras, muitas condutas clássicas cederam lugar, e apesar de ser ainda muito cedo para conclusões definitivas, estão sendo largamente usadas devido o sentido estético moderno da atual mulher executiva e que somente com o passar dos anos padrões de sobrevida, irão confirmar sua real validade de acordo com os trabalhos retrospectivos de várias escolas cirúrgicas.
Isto, em muito, valorizou as cirurgias de menores cicatrizes aliadas a uma deambulação mais rápida, surgindo à cirurgia laparoscópica que na ginecologia tem os seus pioneiros, Dr. Delzio de Moura Bicalho no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Universidade de Minas Gerais e o Dr. João Pedro Franco da Fonseca na Maternidade José Octaviano Neves, com as primeiras laparoscopias diagnósticas. Seguidos por uma serie de colegas, hoje é uma especialidade crescente e da qual tivemos alguma participação com as colegas Dra. Ivete Ávila e Dra. Ivone Dirk Filogônio, em inúmeras cirurgias, inclusive 10 histerectomias totais com técnica auxiliada por um tubo vaginal, publicado na revista de vídeo laparoscopia e também na ilustração de um livro básico de suas autorias. Sentindo que pela idade não teria tempo e condições físicas para me tornar um expert, resolvi sair de campo, mas informando e indicando em vários casos de nossa clínica, com respeito à nova abordagem cirúrgica, apesar da perda financeira.
Não consigo esquecer a frase grosseira de um médico paulista em um Congresso de Cirurgia Laparoscópica realizado no Instituto Guinard em Belo Horizonte: “O médico que não fizer cirurgia vídeo laparoscópica, vai lavar carro na rua”. Na época, comentei com um colega que estava sentado ao meu lado: “já vou começar a comprar os panos…”.
Os ciclos de modismo retornam pela novidades tecnológicas, como por exemplo a histerectomia vaginal sem prolapso, as histerectomias abdominais subtotais para preservação das atividades sexuais e evitar o provável prolapso da cúpula vaginal. As anestesias, com predominância dos bloqueios raquianos e substituídos pelos circuitos fechados com moderníssimos anestésicos que progressivamente mostravam seus efeitos adversos e com aparelhos complicados e caros como o Takaoca, Foreguer, Dameca e tantos outros, hoje novamente predominados pela punção raquiana, inclusive com uso da morfina. Um dos anestésicos gerais mais perigosos foi o Ketalar, pelos seus efeitos alucinantes na indução, trazendo para fora o demônio aprisionado na paciente.
Tratamento e seguimento:
O Radioterapeuta Dr. Armando Greco, sempre afirmava não acreditar em certas estatísticas de trabalhos retrospectivos. Segundo ele, sempre havia uma distorção em favor dos interessados em determinados resultados de suas publicações o que de fato, podemos comprovar nas variações dos inúmeros trabalhos que lemos, alguns muito bons, mas outros que nossa sã consciência coloca em dúvida.
Existindo muitas dificuldades técnicas e de comunicação, na época em chefiamos a Comissão de Oncologia do PAM Sagrada Família do INAMPS, havia um bom serviço de busca, inclusive com ambulâncias que traziam as pacientes do interior para suas revisões. O advento de novos exames e dos serviços de especialistas das maiores cidades, diminuiu aquela situação, citando apenas a facilidade do controle pelos exames marcadores tumorais: o CA 125 para tumor de ovário e o CA 15.3 para tumor de mama, que são os mais importantes, apesar de haver uma deturpação de suas finalidades, no uso para diagnóstico, por não serem específicos.
Abdome agudo
Sendo uma especialidade cirúrgica, de plantão permanente, uma pequena referência às modificações da sua execução, no sentido de quem é o dono daquela urgência. Antigamente, havia o respeito a determinado médico, sempre solicitado em qualquer hora. Sua solução era individual ou de equipe convidada.
Com a modificação das condutas, dos protocolos, códigos e tabelas das clínicas de convênios, praticamente não há possibilidade para o médico ginecologista de consultório, atender a uma emergência ginecológica ou obstétrica, ficando a paciente diretamente sob a responsabilidade das equipes de plantões hospitalares, o que considero correto, mas, não concordando com a ausência de um código que permita ao ginecologista de consultório, o direito de intervir em pacientes da sua clínica conveniada.
PRIMEIRA CONCLUSÃO:
Apesar de ser uma especialidade cirúrgica sujeita a casos graves e urgentes, com o desaparecimento da toco ginecologia, o ginecologista e o obstetra de consultório, estão sendo obrigados a acompanhar a evolução tecnológica que limita progressivamente a atenção social, o seu campo de ação, inclusive em relação às urgências e de abdome agudo, limitadas às equipes de plantão hospitalar.
SEGUNDA CONCLUSÃO:
Valorização das Campanhas Sociais de Prevenção.
TERCEIRA CONCLUSÃO:
Premonição histórica:
“La médicine ces`t comme l`ammour,
ni jamais, ni toujours!”
Professor Rivadávia Gusmão
Referências Bibliográficas:
Alves, Emanuel – Cirurgia de Urgência – 4º Edição – Livraria Atheneu S?A – 1962.
Alves, J. B. R. – Cirurgia Geral – Fundo Editorial Procienx – São Paulo – 1967
Caldeira, G., Martins, J. D. – Psicossomático: Teoria e Prática, Ed. Medsi, BH – 2002.
Bailey, Hamilton – EMECÉ – Buenos Aires – 1943
Camargos F. C., Silva Filho A. L., Carneiro M. M, Aldrighi J. M – Terapêutica em Ginecologia e Obstetrícia – Manual de Sobrevivência – COOPMED Editora Médica – 2004.
Gonçalves, M. M. – Plantão Obstétrico – Medsi Editora, Belo Horizonte, 2000.
Jeffcoate, Sir N – Editora Manole – 1979.
Kischner, M – Operações Ginecológicas – Editorial Labor S. A. – 1970.