04 de novembro – Dr. Ulisses Gabriel de Vasconcelos Cunha
“Sildenafil: Eficácia, Segurança e Efeito sobre a Pressão Arterial Postural em Homens com 70 ou mais anos Portadores de Disunção Erétil”
Sildenafil: efficacy, safety and impact on postural blood pressure in men aged 70 years or older with erectile dysfunction.
Ulisses Gabriel de Vasconcelos Cunha
Membro pesquisador honorário em Medicina Geriátrica pela Universidade de Birmingham – Inglaterra.
Fellow pela Sociedade Americana de Geriatria.
Coordenador da Residência Médica de Geriatria do Hospital dos Servidores do Estado de Minas Gerais
Resumo:
Objetivo: avaliar a segurança, a eficácia e o impacto sobre a pressão arterial postural do citrato de sildenafila (100mg) em homens com 70 ou mais anos portadores de disfunção erétil.
Métodos: Os pacientes iniciaram tratamento com o citrato de sildenafila 100 mg sob demanda. Após 6 semanas foram divididos em 2 grupos: respondedores e não respondedores ao tratamento. Os respondedores continuaram o mesmo tratamento por mais 12 semanas. Os não respondedores passaram a fazer uso do citrato de sildenafila 100 mg em dose diária e foram reavaliados após 4 semanas, quando optaram por descontinuar o estudo ou continuar tomando as doses diárias por mais 8 semanas. Em todos os pacientes a avaliação final foi feita após 18 semanas.
O objetivo primário foi avaliar a variação entre a pressão arterial em decúbito e ortostatismo.
O objetivo secundário foi a avaliação de eficácia através do Índice Internacional de Função Erétil e de segurança através de parâmetros clínicos, eletrocardiográficos e laboratoriais.
Resultados: Dos 47 pacientes incluídos, 39 foram avaliados. A idade média foi de 74 anos (70 – 88 anos). O escore do domínio da função erétil do Índice Internacional de Função Erétil aumentou significativamente de (13,4 ± 5,0) (basal) para (23,3 ± 8,0) (P<0.0001) (pós-tratamento). Aproximadamente 25% da amostra apresentaram efeitos colaterais leves que não resultaram em abandono do estudo. Hipotensão postural foi detectada em 1 paciente (2,6%) no pós-tratamento.
Conclusões: O tratamento da disfunção erétil com o citrato de sildenafila em pacientes com 70 ou mais anos resultou em um aumento significativo no escore do domínio da função erétil do Índice Internacional de Função Erétil, efeitos colaterais leves e praticamente nenhum efeito negativo aparente sobre a pressão arterial postural.
Palavras-chave: sildenafil, idosos, disfunção erétil, hipotensão postural.
Abstract:
Objective: to evaluate the safety, efficacy and the impact on postural blood pressure of sildenafil (100mg) in men aged 70 years or older with erectile dysfunction.
Methods: patients were given sildenafil citrate tablets (100mg) as needed. After six weeks the patients were divided in two groups: those who responded and those who did not respond to treatment. Patients who responded to treatment were followed up for more 12 weeks. Patients who did not respond were prescribed sildenafil citrate 100 mg daily and reevaluated after 4 weeks. At this time they had the option to interrupt the study or keep the medication for more 8 weeks. In both groups, final assessment was performed in 18 weeks.
The primary objective was to evaluate the variation in supine blood pressure and orthostatic blood pressure.
The secondary objective was to evaluate the efficacy through the International Index of Erectile Function and safety according to clinical, electrocardiographical and laboratory parameters.
Results: 39 out of 47 patients were evaluated. Mean age was 74 years (70–88 years).
International Index of erectile function - erectile function domain score significantly increased from 13.4 ± 5.0 (baseline) to 23.3 ± 8.0 (post – treatment) (P<0.0001). Approximately 25% of the sample presented minor adverse events, none resulting in discontinuation of the study. Postural hypotension was detected in one patient (2.6%) post-treatment.
Conclusions: treatment of erectile dysfunction with sildenafil citrate in patients aged 70 years or older resulted in a significant increase in the International Index of erectile function - erectile function domain score, minor adverse events, with no apparent negative impact on postural blood pressure.
Key – words: sildenafil, elderly, erectile dysfunction, postural hypotension
Introdução
A disfunção erétil (DE) acomete aproximadamente 150 milhões de homens em todo o mundo (1). Com freqüência, produz baixa autoestima e um impacto muito negativo na qualidade de vida do casal. A prevalência e a gravidade da DE aumenta com o avançar dos anos. Estima-se que 52 % dos homens na faixa etária de 40 a 70 anos estejam acometidos (2).
No nosso meio, até 46% de homens brasileiros reportam algum grau de DE (3).
As diretrizes atuais recomendam os inibidores da PDE-5 (sildenafila, tadalafila e vardenafila), como a terapêutica inicial de escolha no tratamento da DE independente da sua etiologia e gravidade (4).
O citrato de sildenafila, o primeiro inibidor da PDE-5 lançado no mercado, constituiu um marco no tratamento oral da DE e até o presente foi o mais estudado.
A eficácia e a segurança do citrato de sildenafila no tratamento da DE em homens já foram demonstradas através de vários estudos em aberto e controlados com placebo tanto em grupos etários mais jovens quanto em idosos portadores de comorbidades (5,6).
No entanto, o efeito do citrato de sildenafila e outros inibidores da PDE-5 sobre a pressão arterial postural (PAP) em idosos com comorbidades ainda não foi reportado.
O objetivo primário do presente estudo foi avaliar o efeito do citrato de sildenafila 100mg sobre a PAP em homens com 70 ou mais anos portadores de DE associada à comorbidades.
O objetivo secundário consistiu na avaliação de parâmetros de eficácia e segurança.
Material e Métodos
Este estudo prospectivo em aberto foi conduzido conforme a versão atual da Declaração de Helsinki e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição.
Um consentimento livre e esclarecido foi assinado pelo paciente antes do início do estudo.
Após um período de wash-out de 2 semanas (visita 1) foi prescrito 1 comprimido de citrato de sildenafila (100mg) a ser ingerido quando desejado, sob demanda, 1 hora antes da atividade sexual, por um período de 6 semanas (visita 2). Os respondedores passaram a uma fase de extensão de 12 semanas mantendo o citrato de sildenafila (100mg) sob demanda (visita 3). Os não respondedores utilizaram o citrato de sildenafila 100 mg por 4 semanas em dose diária, independente de atividade sexual. Os respondedores continuaram a fazer uso do citrato de sildenafila 100 mg em dose diária por 8 semanas e aos não respondedores, foi oferecida a oportunidade de manter a medicação por mais 8 semanas também em dose diária (visita 4). Após essas 8 semanas todos os pacientes se submeteram à visita de avaliação final (visita 5).
Foram elegíveis homens com 70 ou mais anos com história de DE independente da gravidade ou etiologia, que nunca utilizaram o citrato de sildenafila ou no máximo 6 comprimidos, com parceira heterossexual estável, e não portadores de risco potencial cardiovascular para atividade sexual.
Os critérios de exclusão compreenderam o uso concomitante de nitratos, cetoconazol, itraconazol, cimetidina, cloranfenicol, eritromicina, rifampicina assim como a presença de insuficiência renal moderada a grave, insuficiência hepática, cardiopatia descompensada, angina instável ou infarto agudo do miocárdio (IAM) recente (< 6 meses), arritmia significativa ou fibrilação atrial, estenose aórtica grave, doença pulmonar obstrutiva crônica grave, hipotensão postural sintomática, acidente vascular cerebral (AVC) recente (< 6 meses), úlcera péptica em atividade, retinopatia pigmentosa, predisposição a ereção prolongada (anemia de células falciformes, mieloma múltiplo, leucemia) e condições médicas não controladas durante o período de seleção (cardíaca, pulmonar, renal, digestiva, hepática e endócrina).
A PAP foi mensurada (visitas 1, 3, 5) após repouso de pelo menos 30 minutos considerando a pressão arterial supina a terceira medida no 30˚ minuto. Hipotensão postural (HP) foi definida como uma queda ≥ 20mmHg na PAP, com ou sem sintomas , ocorrendo até 4 minutos na posição de pé. De acordo com a variação da freqüência cardíaca (FC) a HP foi classificada em:
- Simpaticotônica: aumento da FC em até 20bpm.
- Disfunção autonômica: aumento da FC inferior a 10bpm
O questionário utilizado na avaliação da função sexual foi o Índice Internacional de Função Erétil (IIEF), que compreende os domínios de função erétil (EF), de função orgástica (OF), desejo sexual (SD), satisfação na relação (IS) e satisfação global (OS). Outras avaliações realizadas foram o escore internacional de sintomas prostáticos (IPSS-2), o questionário sobre qualidade de vida sexual (QDV), o questionário sobre auto-estima e relacionamento (SEAR) e o inventário de satisfação com o tratamento da disfunção erétil (EDITS).
A avaliação de eficácia consistiu na aplicação do IIEF, nas visitas 1, 3, 5. Na mensuração da qualidade de vida foi utilizado o questionário EDITS nas visitas 3 e 5.
A avaliação de segurança consistiu em avaliação clínica através de história e exame físico detalhados, eletrocardiograma e exames laboratoriais (hemograma, uréia, creatinina, glicemia, sódio, potássio, VHS, função hepática, tireoidiana, exame de urina) nas visitas 1, 3, 5. Outros exames complementares foram realizados conforme juízo clínico.
Resultados:
Foram avaliados 39 em um total de 47 pacientes. Oito pacientes foram excluídos da análise porque só realizaram avaliações pré-tratamento. A idade mediana dos pacientes foi de 74 anos (70- 88 anos).
A tabela 1 mostra as características basais dos pacientes e os escores pré-tratamento segundo os diferentes questionários aplicados.
Característica N=39
Idade mediana em anos (intervalo) 74 (70 – 88)
Etiologia da DE (%)
DE psicogênica 2,4%
DE orgânica 43,9%
DE mista 53,7%
Tempo de diagnóstico da DE (Anos) 3,4
Escores médios (±DP)*
IIEF (Domínio da Função Erétil) 38,0 (±11,3)
EF 13,4 (±5,0)
OF 5,9 (±3,3)
SD 6,7 (±2,0)
IS 6,2 (±3,2)
OS 5,7 (±2,0)
IPSS-2 8,2 (±5,2)
QDV 1,9 (±1,4)
SEAR 35,5 (±7,9)
Presença de hipotensão postural (%) 5,13% (2 pacientes)
Efeito sobre a pressão arterial postural:
Dois pacientes (5,13%) apresentavam HP no pré-tratamento e apenas um paciente (2,6%) desenvolveu HP após o uso do citrato de sildenafila.
Avaliação de eficácia:
Após o tratamento, houve um aumento estatisticamente significativo no escore total do IIEF e nos escores dos domínios da função erétil, da satisfação na relação e na satisfação global. Também foi observado aumento significativo no escore do SEAR e diminuição significativa do escore do QDV. Não houve diferença significativa no escore do IPSS-2 antes e após tratamento com o citrato de sildenafila.
A tabela 2 mostra a comparação entre os diferentes escores analisados antes e depois do tratamento com o citrato de sildenafila.
Tabela 2. Comparação entre os escores do IPSS-2, QDV e SEAR antes e após tratamento com citrato de sildenafila.
Variável Escore (média ± DP) Diferença
(média ± DP)
Pré-tratamento
Pós-tratamento P
IPSS-2 8,2 (±5,2) 6,7 (± 7,0) - 1,5 (± 6,8) 0,1683
QDV 1,9 (±1,4) 1,2 (± 1,3) - 0,7 (± 1,4) 0,0042
SEAR 35,5 (±7,9) 51,8 (± 11,5) 16,2 (± 10,1) <0,0001
Figura 1. Alteração nos escores dos domínios do IIEF antes e após tratamento com sildenafil.
Avaliação de segurança
25% da amostra apresentaram efeitos colaterais leves. Os mais freqüentemente observados foram rubor facial, congestão nasal, dispepsia (azia), cefaléia e boca seca.
28,2% (11 pacientes) utilizavam 3 ou mais drogas e 53,8% (21 pacientes) faziam uso de antihipertensivos.
As comorbidades cardiovasculares associadas estão representadas na figura 2.
Figura 2. Prevalência de comorbidades cardiovasculares em homens com 70 ou mais anos portadores de disfunção erétil.
ESSV - Extrassístoles supraventriculares / ESV - Extrassístoles ventriculares / HBAE – Hemibloqueio anterior esquerdo / BRE – Bloqueio de ramo esquerdo / BRD – Bloqueio de ramo direito / BAV1 – Bloqueio atrioventricular de primeiro grau / IAM-PTCA – Infarto agudo do miocárdio com angioplastia / IAM-CRVM – Infarto agudo do miocárdio com revascularização miocárdica / DM – Diabetes Mellitus / HAS – Hipertensão arterial sistêmica
Discussão:
O citrato de sildenafila foi eficaz e muito bem tolerado neste grupo de pacientes.
A prescrição conjunta com outros fármacos não alterou a eficácia e a segurança da droga.
A eficácia e a segurança do citrato de sildenafila no tratamento da DE em homens já foi demonstrada através de estudos em aberto e controlados com placebo tanto em grupos etários mais jovens quanto em idosos portadores de comorbidades (5,6).
O risco de complicações cardíacas com a utilização do citrato de sildenafila em pacientes jovens saudáveis é baixo; porém, aconselha-se uma maior precaução quando prescrito a cardiopatas. Na realidade, a única contra-indicação absoluta é o uso concomitante com nitrato (7). No nosso estudo, o aparecimento de complicações cardiovasculares foi baixo, apesar da alta prevalência de comorbidades cardiovasculares associadas. Um paciente apresentou quadro de fibrilação atrial aguda com resposta ventricular alta na visita 5, porém na vigência de pneumonia adquirida na comunidade.
Os efeitos do citrato de sildenafila sobre a pressão arterial (PA) já foram bem documentados (8). Em homens normotensos, doses de 100 mg podem reduzir a pressão arterial sistólica (PAS) em até 8-10 mmHg e a pressão arterial diastólica (PAD) de 3-6 mmHg. O efeito hipotensor pode ocorrer em pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica (HAS), embora possa não ser clinicamente significativo. O pico do efeito hipotensor tipicamente ocorre aproximadamente uma hora após a ingestão e coincide com o pico plasmático. Em homens saudáveis, a diminuição da PA retorna a níveis pré-tratamento em 4 a 8 horas; essas reduções são geralmente assintomáticas.
O efeito do citrato de sildenafila sobre a PAP foi descrito em jovens saudáveis, nos quais não se observou queda significativa na PA ou aumento na FC em ortostatismo (9).
Uma pesquisa no MEDLINE, (january 2000 - july 2010), utilizando a associação de palavras chaves “sildenafil”, “erectile dysfunction”, “elderly” e “postural hypotension” não identificou artigos. Logo, dados sobre o efeito hipotensor ortostático do citrato de sildenafila em uma amostra composta exclusivamente de homens idosos portadores de DE não foi ainda reportado na literatura.
A HP na idade avançada é causa importante de morbidade e mortalidade, pois pode precipitar quedas, síncopes, IAM e AVC (10). Na prática geriátrica, constitui ainda uma importante barreira a reabilitação. Neste grupo etário, relaciona-se, via de regra, com a presença de fatores etiológicos múltiplos onde o uso de medicamentos tem um papel de importância. A prescrição de drogas que ocasionam HP em idosos comumente ocasiona baixa adesão e interrupção do tratamento.
A freqüência de HP em nosso estudo foi muito baixa. Na realidade somente um paciente apresentou HP assintomática simpaticotônica na visita 5, porém em uso de antihipertensivo (Lisinopril).
Na avaliação pré-tratamento dois pacientes apresentaram HP assintomática simpaticotônica secundária ao uso de medicamentos (antidepressivo tricíclico e antihipertensivo). Com a introdução do citrato de sildenafila não houve piora na queda dos níveis tensionais posturais ou aparecimento dos sintomas. Assim, no nosso estudo, não foi observado um efeito hipotensor postural significativo com o uso do citrato de sildenafila (100 mg), mesmo com a prescrição conjunta de outros fármacos e na presença de comorbidades predominantemente cardiovasculares, sugerindo que o seu uso parece seguro neste contexto.
Conclusão:
Este estudo prospectivo em aberto demonstrou a eficácia, a segurança e a boa tolerância do citrato de sildenafila em homens idosos com 70 ou mais anos.
Após o tratamento, houve um aumento significativo no escore total do IIEF e nos domínios de função erétil, satisfação na relação e satisfação global.
Não foi demonstrado efeito negativo sobre a pressão arterial postural.
Referências
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2- Levy J. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. The British Journal of Diabetes & Vascular Disease. 2002; 2: 278
3- Moreira ED Jr, Lobo CF, Diament A, Nicolosi A, Glasser DB: Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: results from a population- based cohort study in Brazil. Urology. 2003; 61: 431 – 6
4- Wespes E, Amar E, Hatzichristou D, et al. EAU Guidelines on erectile dysfunction: an update. Eur Urol . 2006; 49:806 -815
5- Salonia A, Rigatti P, Montorsi F. Sildenafil in erectile dysfunction: a critical review. Curr Med Res Opin 2003; 19: 241 – 62
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8- Kloner RA, Zusman RM. Cardiovascular effects of sildenafil citrate and recommendations for its use. Am J Cadiol. 1999; 84:11N–17N
9- Jackson G, Benjamin N, Jackson N, et al. Effects of sildenafil citrate on human hemodynamics. Am J Cardiol.1999;83:13C-20C
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