Dr. José Carlos Campos Christo Filho
Estudo Crítico de 746 Pacientes Operadas de Câncer da Mama. Experiência Pessoal do Autor.
RESUMO
Considerando a notória escassez de estudos brasileiros baseados no seguimento e controle de longo prazo de pacientes operadas por câncer da mama, o autor propõe-se a partilhar sua experiência profissional de mais de 30 anos, por meio da análise de 746 pacientes operadas pelo autor, entre dezembro de 1973 e setembro de 2004, e seguidas no tempo, por um período entre 2 a 31 anos. As pacientes foram caracterizadas segundo a natureza e localização do tumor e segundo o tratamento cirúrgico adotado. Analisam-se os anos de sobrevida livre e global da doença.
Em conseqüência da uniformidade do perfil social, econômico e sanitário das pacientes estudadas, fatores tais como o diagnóstico precoce e as condutas terapêuticas baseadas em protocolos internacionalmente aceitos, puderam ser seguramente aplicados na conduta, no tratamento e na análise dos resultados obtidos.
As variações das técnicas cirúrgicas refletem a evolução dos conhecimentos médicos, podendo se observar a mudança do predomínio de cirurgias radicais, para a atual tendência de privilegiar as cirurgias conservadoras.
Os estudos comparativos das cirurgias radicais com as conservadoras mostram que, em relação à idade das pacientes, ao tamanho do tumor, ao número de linfonodos isolados e ao tipo de cirurgia realizada, os resultados são similares, no tempo de observação de 1 a 15 anos.
A gravidade da doença, como também observado em outros estudos, está diretamente relacionada ao tamanho do tumor e ao comprometimento dos linfonodos axilares e, na coorte estudada, a ocorrência de recidiva local após 10 (dez) anos de cirurgia radical ou conservadora constitui-se no indicativo de mau prognóstico, atuando como marcador da disseminação sistêmica da doença e da sobrevida global das pacientes.
1 – Histórico:
Os mais antigos relatos sobre doenças da glândula mamária datam de 1600 aC e estão registrados no Papiro de Edwin Smith descoberto, em 1865, nas ruínas de Tebas, no Egito. Posteriormente Hipócrates (460-377aC) e Galeno (131-201) referiam-se ao câncer da mama como doença incurável. Naquela época os procedimentos cirúrgicos consistiam de simples drenagens ou cauterizações.
No século XV, após a conquista de Constantinopla (Estambul) pelos turcos (1453), grande parte da intelectualidade grega emigrou para a Itália e outros países europeus, levando cultura e riquezas que muito contribuíram para a Renascença da Idade Média Européia.
As Universidades de Bolonha, Pádua, Montpellier, Oxford e outras, criaram Cursos de Medicina e de Anatomia Humana que passaram a ter grande influência no desenvolvimento dos conhecimentos médicos, quando foi introduzida a ligadura dos vasos sangüíneos substituindo as cauterizações.
No século XVI, surgiram grandes cirurgiões, destacando-se Ambroise Paré (1517–90) que criticava duramente a prática da mastectomia por considerá-la inútil e cruel, provocando grandes deformidades e dores atrozes nas resignadas pacientes que geralmente faleciam dias após, em conseqüência de hemorragias e infecções, que freqüentemente ocorriam, reduzindo a sobrevida da pobre infeliz.
Com a evolução da pesquisa anatômica, Henri Françoi Ledran (1685-1770) descreveu a drenagem linfática axilar. Jean Louis Petit (1674–1750) e depois Alfred Velpeau (1795–1867) preconizaram o esvaziamento axilar seguido da ressecção, em monobloco, da glândula mamária e músculos peitorais, o que é considerado a cirurgia precursora da mastectomia radical.
Somente na segunda metade do século XIX, após a introdução da antissepsia e da anestesia, foram dados os primeiros passos possibilitando o estabelecimento dos novos conceitos que deram origem à cirurgia moderna.
William Stewart Halsted (1852–1922), considerado o maior cirurgião da História da Medicina Americana, em 1894 publicou técnica, ainda hoje conhecida como Mastectomia Radical de Halsted, estabelecendo normas rígidas para a cirurgia do câncer da mama, logo aceitas na Europa e Estados Unidos da América e prevalecendo por 75 anos.
No século XX, a partir dos anos 50, alguns cirurgiões tiveram a ousadia de criticá-la por considerá-la desnecessariamente radical no tratamento dos pequenos tumores.
Somente na década de 70, baseado em evidências, técnicas menos radicais foram aceitas, como a Mastectomia Radical Modificada, apesar de ter sido proposta nos anos 60, continuou oferecendo as mesmas taxas de recorrência local, sobrevida livre e global da doença.
Na década de 80 a eficácia da Mastectomia Parcial ou Quadrantectomia-Esvaziamento Axilar-Radioterapia (QUART), ficou comprovada após as conclusões do trabalho de Umberto Veronesi (Milão), patrocinado pela Organização Mundial da Saúde, que em estudo randomizado de dois grupos de pacientes operadas pelas técnicas de Halsted e QUART, apresentaram resultados idênticos de controle local ao fim de 8 anos.
Nos anos 90 novamente Veronesi (1997 e 1999) desenvolveu técnica para identificação do Linfonodo Sentinela axilar no câncer da mama (injeção subdérmica de radioisótopo ou Azul Patente), aprimorando pesquisas desenvolvidas por Krag (1993), Giuliano (1994) e Albertine (1997), obtendo melhores taxas de sucesso e acurácia em 98% dos casos permitindo, com segurança, a preservação da axila quando o(s) linfonodo(s) sentinela estivesse(m) negativo(s), evitando-se as altas taxas de morbidade ocasionadas pelo esvaziamento axilar.
Nos últimos anos, Veronesi vem desenvolvendo, no Instituto Europeu de Oncologia, grande estudo comprovando a possibilidade da Radioterapia Transoperatória no tratamento do câncer da mama em determinadas condições, até agora oferecendo resultados idênticos ao tratamento convencional de cinco semanas de duração, evitando suas elevadas taxas de morbidade.
O estudo que apresento é uma análise retrospectiva de 746 pacientes por nós operadas e acompanhadas durante um período de 31 anos no exercício da Mastologia, sempre trabalhando com Equipe Multidisciplinar.
2 – Introdução:
O autor analisa os resultados de 746 pacientes por ele operadas de câncer da mama e sistematicamente acompanhadas ao longo de 31 anos, obedecendo a protocolos previamente preparados, aprovados e multidisciplinarmente seguidos.
No Brasil, principalmente nos Serviços Públicos, não existe uma cultura de acompanhamento e de controle das pacientes tratadas de neoplasias malignas. As questões sócio-econômicas também contribuem para o abandono do tratamento.
Mesmo entre médicos não há o costume da troca de informações, muitas vezes omitindo ao cirurgião dados de pacientes re-internadas no mesmo hospital em que foram operadas, apesar de reiteradamente solicitados.
Não há a disciplina da comunicação e avaliação dos resultados do tratamento originalmente adotado.
Daí o grande esforço e perseverança do autor na coleta de dados, sempre procurando esclarecer à paciente e a seus familiares a importância do seguimento tardio do tratamento a que foi submetida. Pacientes operadas de câncer da mama nunca recebem alta.
O material que agora analiso representa parte da minha casuística, pois grande número de pacientes jamais retornam ao cirurgião, por temerem a recorrência da doença ou pela maior comodidade de serem assistidas nas cidades onde residem.
3 – Objetivos:
Caracterizar as pacientes quanto à patologia e o tratamento cirúrgico.
Analisar os anos da Sobrevida Livre e Global da doença.
4 – Material e Métodos:
Tipo de estudo: Descritivo, retrospectivo. Análise retrospectiva de pacientes operadas para a cura do câncer da mama.
População: 746 pacientes com câncer da mama
Período: Dezembro de 1973 a Setembro de 2004
A maior parte das pacientes foi operada no Hospital Felício Rocho, em Belo Horizonte, onde foram feitos os exames Anátomo-Patológicos, bem como o Tratamento Oncológico. A Radioterapia foi realizada nos Hospitais Felício Rocho, Luxemburgo, Hospital Belo Horizonte, Santa Casa e São Francisco, em Belo Horizonte.
Tipo de Análise Estatística:
– Descritiva para caracterização
– Método de Kaplan–Meier e Teste Não-paramédicos de cox-mantel para análise de sobrevida;
– O valor – p<0,05 foi considerado significativo
5 – Gráficos – Tabelas e Quadros:
As pacientes foram avaliadas quanto às médias da idade à admissão (54 a.), menarca (13 a.), primeira gestação (25 a.) e menopausa (48 a.).
No grupo estudado 165 pacientes (22%) tinham antecedentes familiares de primeiro grau, 383 (51%) foram submetidas a cirurgias conservadoras e 363 (49%) a cirurgias radicais. Infecção ocorreu em 27 casos (4%) e o seroma em 250 (34%). A Radioterapia foi feita em 513 pacientes (69%), a Quimioterapia em 294 (39%) e a Hormonoterapia em 205 (27%). Por ser um trabalho retrospectivo com enfoque no tratamento cirúrgico, o autor enfatiza que ainda não havia consenso mundial na utilização dos tratamentos complementares.
Ao avaliar a Prevalência do Tumor (Tu), verifica-se que 58% localizavam-se na mama esquerda e 42% na mama direita, sendo 36% QSL.
Na análise do Tipo de Cirurgia verifica-se que 46,4% foram tratadas pela QUART (Quadrantectomia - Esvaziamento Axilar - Radioterapia), 46,5% pelas Mastectomias Radicais Modificadas (Patey: mastectomia, esvaziamento axilar e preservação do músculo grande peitoral; Madden: mastectomia, esvaziamento 1º e 2º níveis linfonodais e preservação dos músculos peitorais), 5% pela Setorectomia (Conservadora: ressecção do tumor com margem de segurança e esvaziamento axilar, com preservação da mama e músculos peitorais) e somente 2,1% pela Cirurgia de Halsted (Radical: ressecção em monobloco da mama, músculos peitorais e linfonodos axilares).
Quanto à Evolução das Modalidades Cirúrgicas, conforme a década, fica evidente a prevalência das Cirurgias Radicais em 98% das pacientes operadas na década de 70, caindo progressivamente até 34% no ano de 2000 e, ao contrário, as Cirurgias Conservadoras de 2% na década de 70, ascenderam a 66% no ano de 2000.
Ao avaliar a relação Cirurgia X Estadiamento, verifica-se que no Est. O 76% das pacientes foram tratadas conservadoramente, e 24% radicalmente. Nos Est.I e IIA as taxas de Cirurgias Conservadoras e Radicais estão próximas da eqüivalência, ocorrendo uma progressiva preponderância das Cirurgias Radicais nos Estádios IIB, IIIA e IIIB. Valor – p < 0,001.
Na relação Cirurgias Conservadoras X Estadiamento constata-se que, na década de 70, 33% das pacientes no Est.0 foram tratadas conservadoramente, elevando-se a 53% na década de 80, atingindo um pico de 85% na década de 90 e caindo a 69% em 2000. Nos estádios I, II e III de 0% na década de 70 as Cirurgias Conservadoras passaram a ter aceitação progressiva, atingindo em 2000 as taxas de 75% no Est.I, 57% no Est.II e 60% no Est.III.
Outro dado interessante é a relação Cirurgias Radicais X Estadiamento constatando-se que, na década de 70, 100% das pacientes nos Est.I, II e III e 67% no Est.0 foram tratadas radicalmente, ocorrendo uma queda progressiva nas décadas de 80 e 90, tendendo ao equilíbrio nos ano 2000, quando as taxas variaram entre 25% para o Est.I, 31% Est.0, 40% Est.III e 43% Est.II.
Na avaliação Distribuição das Pacientes X Estadiamento, 92% foram classificadas nos Est.0, I, IIA e IIB e somente 7% nos Est IIIA e IIIB.
Considerando-se o Tamanho do Tumor (em cm), 97% das pacientes apresentam tumores com diâmetros que variam de ≤ 0,5 até 5 cm. Somente 3% dos casos apresentam tumores > 5,0 de diâmetro, demonstrando que a maioria das pacientes teve um diagnóstico em estádios iniciais, o que possibilitou melhores condições de tratamento.
Na análise comparativa entre Idade das Pacientes X Tamanho do Tumor X Número de Linfonodos Isolados X Cirurgia Realizada, observa-se que tanto nas Cirurgias Conservadoras como nas Radicais os resultados são aproximados, mantendo um Desvio Padrão e o Valor-p<0,001 dentro de valores equivalentes, nas diversas variáveis.
Na correlação Fator T X Fator N praticamente 100% das pacientes T0 – T1 – T1a – Tis e Tis mic têm a axila negativa, ocorrendo linfonodos positivos em 16% de T1b, 35% de T1c, 51% de T2, 65% de T3 e 68% de T4, confirmando que a gravidade da doença está na razão direta da massa tumoral e do comprometimento linfonodal.
Os resultados Anátomo-Patológicos estão registrados. Tanto nas formas invasoras e não-invasoras pode-se observar a prevalência do tipo ductal, conforme claramente demonstrado na literatura.
O Tempo de Seguimento das 746 pacientes está demonstrado no gráfico 15. É evidenciado que 92% das pacientes deste estudo tiveram um acompanhamento entre 2 anos a mais de 20 anos. No período ocorreram Recidivas Locais em 6% das pacientes (48 casos), sendo 27 nas Cirurgias Conservadoras e 21 nas Radicais, ocorrendo metástases em 19% dos casos (140 pacientes).
Um 2º Tumor Primário ocorreu em 4% das pacientes (28 casos), sendo 15 na mama contralateral.
Na avaliação Tempo de Sobrevida Global X Tipo de Cirurgia, verifica-se que a modalidade cirúrgica não apresenta algum tipo de influência. Valor–p = 0,891.
Na análise Sobrevida Global X Cirurgias Radicais SEM Recidiva Local / COM Recidiva Local, no período de 5 anos, a sobrevida foi respectivamente de 92% e 85%, entre 5 e 10 anos de 87% e 69% e entre 10 e 15 anos de 83% e 52%, fazendo crer que a Recidiva Local após 10 anos da cirurgia é um indicativo da evolução desfavorável da doença . Valor-p = 0,817.
Na relação Sobrevida Global X Cirurgia Conservadora SEM Recidiva Local / COM Recidiva Local, em 5 anos a sobrevida foi respectivamente 94% e 94%, entre 5 e 10 anos 87% e 82%, mas entre 10 e 15 anos 80% e 44%, confirmando nossa impressão de que a recidiva local após 10 anos, em pacientes tratados radical ou conservadoramente, significaria uma disseminação mestastática da doença. Valor–p = 0,356.
Gráfico 19: Relação Sobrevida Global X Cirurgia Conservadora SEM Recidiva
Local / COM Recidiva Local
Analisando a Sobrevida Global X Estadiamento, constata-se que as pacientes nos estádios iniciais da doença são aquelas que apresentam as melhores taxas de sobrevida global. Valor–p< 0,0001. (gráfico 20)
Sobrevida Global X Faixa Etária, fica notório que o fator idade não teve influência significativa nas curvas de sobrevida global. Evidentemente as pacientes mais idosas apresentam piores curvas de sobrevida, pois certamente inúmeros fatores relacionados à própria idade influenciaram o resultado. Valor-p<0,675
Na relação Sobrevida Global X Tamanho do Tumor fica demonstrado que o tamanho tumoral >2,5 cm interferiu na curva da sobrevida global das pacientes. Valor-p = 0,0050.
Analisando a Sobrevida Global SEM e COM Doença Metastática, como era de se esperar, está demonstrado no gráfico 23 que as pacientes com doença metastática têm menor sobrevida do que aquelas sem doença metastática. Valor–p= < 0,0001.
Outra análise interessante é da Sobrevida Global X Evidência de Recidiva Local.
Pacientes SEM Recidiva Local: Até 5 anos 99%, entre 5–10 anos 96% e 10–15 anos 94% .
Pacientes COM Recidiva Local: Até 5 anos 76%, entre 5–10 anos 64% e 10–15 anos 49% , o que nos faz acreditar que a Recidiva Local, freqüentemente significa a disseminação sistêmica da doença. Valor–p = < 0,0001. (gráfico 24)
Análise da relação Sobrevida Global X Recidiva Local X Tipo de Cirurgia.
Pacientes SEM RECIDIVA LOCAL: independente do tipo de cirurgia, tiveram uma sobrevida global de 92,6% até 5 anos, 86,9% entre 5 – 10 anos e 81,9% entre 10 – 15 anos.
Pacientes COM RECIDIVA LOCAL e CIRURGIA CONSERVADORA: A sobrevida global em 5 anos de 85,8%, entre 5 – 10 anos de 82,2%, caindo para 43,8% entre 10 – 15 anos.
Pacientes COM RECIDIVA LOCAL e CIRURGIA RADICAL: A sobrevida global em 5 anos foi de 78,6% entre 5 – 10 anos 80,2%, caindo para 37,2% entre 10 – 15 anos, confirmando que a Recidiva Local após 10 anos do tratamento cirúrgico, independente da técnica utilizada, significa uma manifestação de doença sistêmica. Valor-p=0,574.
Na análise da Sobrevida Livre de Doença X Tipo de Cirurgia, constata-se que tanto as Cirurgias Conservadoras quanto as Radicais oferecem os mesmos resultados até 10 anos de observação, ocorrendo pequena diferença da Sobrevida Livre de Doença no período de 10–15 anos nas cirurgias radicais, 83% contra 78% nas conservadoras. Valor – p = 0,632.
Análise Sobrevida Livre de Doença X Tamanho do Tumor nas pacientes com tumores =<2,5 cm a Sobrevida Livre de Doença até 5 anos foi de 93%, entre 5–10 anos de 88% e entre 10–15 anos de 82%. Naquelas com tumores > 2,5 cm a Sobrevida Livre de Doença até 5 anos foi de 85%, entre 5–10 anos de 76% e entre 10–15 anos de 74%. Valor-p=0,0038 (gráfico 27).
Procede-se a uma análise da Sobrevida Livre de Doença X Estádio III X Radioterapia:
SEM RADIOTERAPIA: até 5 anos 70,7%, entre 5–10 anos 60,9% e entre 10–15 anos 49,9%.
COM RADIOTERAPIA: até 5 anos 80,3%, entre 5–10 anos 72,8%, entre 10–15 anos 47,7%.
o que demonstra que a Sobrevida Livre de Doença das pacientes no Estádio III que receberam Radioterapia Complementar nos primeiros 10 anos do controle foi melhor. No entanto, os resultados são praticamente idênticos entre 10–15 anos. Valor-p= 0,405.
Distribuição da Idade das pacientes à Admissão, observa-se que 74% tinham entre 41 e 70 anos, 13% de 31 a 40 anos e 13% acima de 71 anos, enquanto 2% tinham menos de 30 anos e 0% mais de 90 anos, o que confirma dados da literatura médica.
6 – Comentários:
O autor faz uma análise retrospectiva de 746 pacientes por ele operadas e acompanhadas durante um período de 2 a 31 anos. Em se tratando de pesquisa brasileira, pode ser considerada uma contribuição relevante, pois além de avaliar a cirurgia do câncer da mama, retrata sua evolução nos últimos 30 anos.
Os resultados aqui apresentados são similares aos serviços de referências, devido ao melhor nível social e cultural das nossas pacientes que tiveram seus diagnósticos nos estádios iniciais da doença, ao contrário do que ocorre nas pacientes da medicina pública que, por razões culturais, sociais e econômicas, são tratadas tardiamente, quando a doença está em estádios avançados.
As variações da técnica cirúrgica refletem a evolução dos conhecimentos médicos, com a adoção de novos conceitos. Nos anos 70, as Cirurgias Radicais foram o tratamento eletivo para 98% das pacientes contra 2% das Cirurgias Conservadoras. Hoje a Cirurgia Radical, nas suas diversas variações, é utilizada em 34% dos casos, enquanto as Conservadoras em 66% das pacientes.
Refletindo a tendência atual verificamos que as Cirurgias Radicais são realizadas nos estádios mais avançados da doença, enquanto as Cirurgias Conservadoras nos estádios iniciais, independente do comprometimento axilar, ressaltando que 92% das nossas pacientes foram classificadas nos estádios 0, I, IIA e IIB e, 7% nos estádios IIIA e IIIB.
Em 97% dos casos o diâmetro dos Tumores (em cm) variou de ≤ 0,5 a ≤ 5,0 cm. Em somente 3% do material estudado os tumores tinham mais de 5 cm de diâmetro. Os estudos comparativos das Cirurgias Radicais ou Conservadoras em relação à Idade, ao Tamanho do Tumor, ao Número de Linfonodos Isolados e à Cirurgia realizada apresentam os mesmos resultados no período de observação de 1 a 15 anos.
Outro dado interessante, já estabelecido, é que a gravidade da doença está diretamente relacionada ao Tamanho do Tumor e o Comprometimento dos Linfonodos Axilares.
Um segundo Tumor ocorreu em 28 casos (4%), sendo 15 na mama contra-lateral (54%).
No grupo estudado, a ocorrência de Recidiva Local após 10 anos de Cirurgia Radical ou Conservadora é um indicativo de mau prognóstico, provável disseminação sistêmica da doença, pois as taxas de sobrevida caem acentuadamente.
7 – Conclusão:
Verifica-se que o aumento progressivo do número de pacientes neste estudo, a partir da década de 80, resulta da consolidação da especialidade, da referência de colegas, do rastreamento mamográfico e da maior incidência do câncer da mama no Ocidente.
Em termos de pesquisa autóctone, pode ser considerada como uma contribuição muito relevante, pois além de retratar o perfil do câncer da mama em Minas Gerais, envolvendo coorte de pacientes social e economicamente bem diferenciados, deixando ver claramente que a oportunidade de cura da doença está diretamente relacionada com a precocidade do acesso da paciente às fontes de diagnóstico e tratamento, não obstante à variação temporal das condutas terapêuticas adotadas.